Ваготомии

ТРУНКУЛЯРНАЯ (СТВОЛОВАЯ) ВАГОТОМИЯ заключается в пересече­ НИИ ствола вагуса ниже или выше диафрагмы над пищеводом. Ниже диафрагмы пра­вая ветвь вагуса проходит по задней стенке пищевода, а левая ветвь принимает переднее положение по отношению к пищеводу. Продолжением ва гуса по малой кривизне является нерв Латарже, дающий ветви органам брюш­ной полости. После этой операции вызывается вагусная денервация всех органов брюшной полости, хотя одновременно подавляется секреторная и моторная функция желудка. Эта операция дает много отрицательных результатов и применяется только в крайних случаях. Требуется дополнитель­ная дренирующая операция — наложение гастроэнтероанастомоза.

К дренирующим операциям относятся:

1) Гастродуоденостомия по Жебуле. Анастомозируется 12 п.к. 2) Пилоропла­стика по Гейнике-Микуличу. 12 п. к. рассекается в про дольном на­правлении, образуется рана на передней стенке на уровне приврат­ника. Ушивается в поперечном направлении. После ушивания это место на­оборот расширяется.

2) Селективная ваготомия — заключается в пересечении всех ветвей н.Латтарже, идущих к желудку, а ветви, идущие к другим органам не тро­гают. Это приводит к полной вагусной денервации желудка с угнетением сек­реторной и моторно—эвакуаторной функции желудка. Такая операция также требует дополнительной дренирующей операции из—за нарушения мо­торно-эвакуаторной функции.

3) Проксимальная селективная ваготомия. При этом способе производят пересе­чение ветвей вагуса, идущих к проксимальному отделу желудка / к карди­альному отделу, к дну, телу желудка/, а ветви, идущие к пилориче­скому и антральному отделам оставляют интактными. Проксимальный отдел желудка ведает секреторными функциями. Там имеются главные и обкладоч­ные клетки, главные - пепсин, обкладочные - НСl. Происходит подавление кислотопродуцирующей функции желудка, т.к. антральные ветви сохраняются, нарушение моторно-эвакуаторной функции не происходит. По­этому эта операция не требует дополнительной операции, кроме случаев стено­зирования желудка. Эта операция является операцией выбора в настоя­щее время при дуоденальных язвах. Слабая сторона ваготомии: рецидив язвы чаще из-за неполной ваготомии или у лиц с очень высокой секретор­ной функцией желудка (базальной). Рецидив в пределах 5-8%. Пептическая язва образуется на стенке подведенной тонкой кишки после селективной ваготомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ: Кровотечение является серьезным осложнением ЯБ, не­редко заканчивается летально. Кровотечение возникает чаще при локализации язвы в пилородуоденальном отделе или на малой кривизне желудка. Кровотече­нию предшествует обострение ЯБ. При этом выражен геморра гиче­ский синдром в разной степени - головокружение, бледность кожных покро­вов, потеря сознания, малый частый пульс, тенденция к понижению АД, рвота цвета кофейной гущи, которая иногда имеет алую окраску при массив­ных кровотечениях, когда кровь не успевает подвергнуться дейс

твию НСl. Дегтеобразный стул.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

По Берёзову: 1-легкой, 2-средней, 2-тяжелой степени. По Струч­кову: 1-легкой, 2-средней, 3-тяжелой, 4- крайне тяжелой степени. При этом учитывается пульс, АД, гемоглобин, гематокрит, ОЦК. Лёг­кая степень: пульс не 80, гемоглобин до 100 г/л, АД, гематокрит не менее 30%, ОЦК до 1О% дефицит.

Средняя степень: пульс до 100, АД до 80, гемоглобин от 1ОО до 8О г/л. Гема­токрит не менее 30%. (+др. признаки снижения ОЦК), Тяжёлая степень: пульс выше 120,иногда нитевидный,АД ниже 80,даже не определяется, гематок­рит ниже 25 %, ОЦК более 20%, гемоглобин ниже 80 г/л.

В возникновении ЖK кровотечений принимает участие более 120 болезней. Некоторые из них крайне редкие. Наи­более частыми из них

являются:

1-ЯБ, особенно у мужчин молодого возраста.

2-КТ из варикозно расширенных вен пищевода из-за портальной гипертензии, вследствие цирроза пе­чени после перенесенной болезни Боткина, чаще у детей и у лиц пожилого возраста.

Эти заболевания между собой конкурирует.

4-эррозивный геморрагический гастрит. КТ при этом не бывает

5-синдром Меллори-Вейса – линейный разрыв слизистой кардиального отдела хелудка - кровотече­ние не массивное.

6-КТ при заболеваниях легких (рак легкого, абсцесс, бронхоэктазия). При этом кровь алая и пенистая.

7-синдром -Ослера - врожденная телеангиэктазия слизистой пище­варительного тракта, время от вре­мени дает кровотечение.

8-болезнь Верльгофа -. тромбоцитопеническая пурпура - резко сниженное содержание тромбо­цитов, свертываемая система несколько нарушена. Это больные молодого и среднего воз­раста, чаще женщины. Отмечаются повторные кровотечения. Нередко отмечается участки кровоиз­лияния разных размеров на теле, селезенка увеличена.

8-болезнь Шенлейна-Геноха -геморрагический васкулит или калилляротоксикоз, болезнь аллергиче­ской природы, вызывает кровотечения. Свертывавшая система при этом не нарушена. Отмеча­ются участки кровоизлияния в области суставов, симметричные, чаще в детском воз­расте.

Следует учесть, что кровотечения из ЖКТ возможны и при заболеваниях ССС,— гипертония, по­роки сердца, аневризмы, гемофилия.

ЛЕЧЕНИЕ:

начинают с консервативных мероприятий, уделяя внимание на гемостатическую терапию. При положительном эффекте (остановке кровотечения), если у больного первичное кровотече­ние, его в последующем оперирует в плановом порядке. При желании можно выпи­сать домой с рекомендациями оперироваться в последующем.

При отсутствии эффекта оперирует на высоте кровотечения (нужно смотреть пульс, АД, гемоглобин, эритроциты). Снижение гемоглобина до 80 при продолжающемся кровотечении - прямое показание к опера­тивному вмешательству.

При повторном кровотечении начинают с консервативных мероприя­тий после остановки кро­вотечения больного оперирует в плановом по­рядке, не выписывая из стационара. При отсутствии эффекта опери­рует на высоте кровотечения.

При КТ состояние больного непредсказуемо, п.з. в настоящее время многими, хирур­гами принимается более активная практика: при продолжающемся кровотечении рекоменду­ется выполнение хирургичес­кой остановки КТ в течение 6-8ч.

Показана экстренная операция на высоте кровотечения при профузных кровотечениях – операция «отчаяния».

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1 Абсолотный покой.

2.Голод не более 1-2 дней. Затем назначается диета Мейленграхта: химически (щелоч­ная) и физически щадящая диета - манная каша, сливочное масло, сырое яйцо, свежая сметана, мясной бульон.

3.Холод - глотать кусочки льда,лед на эпигастральную область, промывание желудка холод­ной водой, промывание желудка при помощи рефрижераторов через зонды.

4. Введение в желудок назогастрального зонда для контроля за продолжающимся КТ. При повторном кровотечении оперируют сразу, не начиная с консервативных мероприятий.

5. Хлорид кальция - 1% - 100,0 мл в/в.

6.Викасол - 5 мл, 1%-2 мл

7.Вит. С - 5% - 5-10 мл в/в

8.Аминокапроновая к-та - 5% - 100-150 мл 1-2 р/д в/в.

9.Гемофобин 2-5 мл в/м.

10.Дицинон - 2 мл в/м.

11.Фибриноген.

12.Тромбоцитарная масса.

13.Антигемофильная сыворотка.

14.Плазма 3-4-жды.

I5. Переливание крови, струйно или капельно.

16.Желатиноль.

17. При дуоденальном кровотечении остановить труднее. Применяют:130,0 аминокапр.,(контрикал), тромбин (гемофобин) внутрь каждые I5 мин. в течение 2-х часов или физ. р-р 150,0,Hopадреналин 4 мл- течение 2-х час. через каждые 15 min.

18. Эндоскопические методы остановки кровотечения:

1) введение в область язвы сосудосуживающих средств

2) смазывание поверхности язвы циакриновым клеем

3) орошение поверхности язвы пленкообразующим аэрозольным пре-

паратом "Лифузоль"

4) электрокоагуляция сосуда

5) прижигание при помощи лазерных лучей

6) клипирование

7) змболизация сосудов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

I. Клиновидная или экономнаярезекция желудка

2) Если язва на передней стенке 12 п.к., то иссечение язвы плюс ваготомия.

3) «на задней стенке " --то прошивание сосудов с первязкой

4) Перевязка сосудов на протяжении /а. гастрика синистра/.

5) Обкалывание сосудов вокруг язвы.

ПЕРФОРАЦИЯ— прорыв язвы а свободную брюшную полость, чаще при локализации на перед­ней стенке желудка или 12п.к. Является одним из тяжелых осложнений. Летальность, по данным разных авторов, от 10% до 30% /при лечении/.

Различает следующие стадии:

1) первичного шока

2) мнимого благополучия /эйфории/

3) развившегося перитонита

Основные симптомы:

- внезапно возникшая острая "кинжальная боль"

- резкое напряжение передней брюшной стенки /живот как доска/-с-м Щ.-Блюмберга положительный по всему животу, но более выpa-

жен в правой половине и эпигастральной области

- возможна рвота 1-2 раза

06щee состояние больных с момента перфорации расценивается как тяжелое, температура в пер­вые часы нормальная или субфебрильная, в ст. первичного шока и эйфории - умеренный лейко­цитоз в первые часы, нарастает по мере развития перитонита.

1ст.- первичного шока: 2.-3 часа. Выражен болевой синдром. Брадикардия (раздражение ва­гуса); АД несколько снижено. Больной спокоен, лежит на спине, держится за живот, с приведён­ными к животу ногами (с-м Грагана).

2 ст.-«некоторое улучшение самочувствия», т. е. несколько стихает боль, пульс в норме, лейкоци­тоз.

3 ст.-развившегося перитонита- нарастает тахикардия, повышается температура, лейкоцитоз, язык сухой, в связи сразвитием перитонита развивается клиника паралитической (динамической) кишеч­ной не­проходимости (рвота, тошнота, вздутие живота - равномерное; прекращение отхождения газов и стула).

Обычно смерть от перитонита на 3-6 день, если нет лечения. При объективном исследовании сим­птомы перфорации язвы: I-симптом Жобера: отсутствие печеночной тупости из-за наличия воз­духа под диафрагмой (тимпанит над печенью в положении лёжа)

2-Де-Кервена: притупление в отлогих местах живота при перкуссии (жидкость, излившаяся при перфо­рации)

3-Куленкампфа: пальпация тазовой брюшины первагинум или или перректум болезненна.

4-Чугуева: наличие поперечной складки кожи между пупком и ме-

видным отростком;

5-Ларокко: у больных с перитонитом яички подтянуты из-за сок-

ращения m. cremaster;

6-Розанова –здоровый человек после одного глубокого выдоха в состоянии еще выдохнуть, а при перито­ните нет.

Окончательный диагноз должен подтвердиться обзорной рентгенографией органов б/п-наличие воздуха под диафрагмой в виде серпа; лапароскопией.

ЛЕЧЕНИЕ: тактика хирурга при перфоративной язве желудка:

1) экстренная операция

2) тактикой выбора является резекция желудка и ушивание выполняется ч/з 6-8 часов с момента перфора­ции (уже с развившимся перитонитом)

3) операция?- при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваений

тактика хирурга при перфоративной язве 12 п.к.:

1) поступают также как при перфорации язвы желудка или ушивание сочетают с одним из видов вагото­мии

Перфорации: открытые (см. выше); закрытые. Прикрытые перфорации – перфоративная язва в ближай­шие минуты или часы успевает прикрыться близлежащими органами (сальником, печенью, пищевыми мас­сами). Условия для прикрытия перфорации- небольшие перфоративные отверстия, наличие пустого же­лудка.

Различают следующие стадии:

1) острая (тактика- экстренная операция)

2) угасания клинических симптомов

В первые минуты или часы отмечается о. боль в эпигастрии или правом подреберье без явно выраженных симпто­мов перитонита. Возможно локальное напряжение, нерезко выраженный с-м Щёткина-Блюмберга. Посте­пенно эти болезненные явления стихают.

Нужно проводитьь диф. диагноз: с о. гастритом, печёночной коликой, панкреатитом, ИМ, плевропневмо­нией. Необходимы доп. методы исследования: 1) -приём Дебекки-в желудок вводят в зонд и ч/з него 100-150мл воздуха под давлением, который, пробивая прикрытое отверстие может оказаться в брюшной по­лости. При наличии воздуха под диафрагмой ставят диагноз прикрытая язва. Но отсутствие воздуха не исклю­чает этот же диагноз.

2) Лапароскопия

3) ФГДС

Исход прикрытой перфорации: 1) возможно выздоровление,

1) абсцедирование с возможным прорывом абсцесса в брюшную полость.

Тактика хирурга такая же как при открытой перфорации. При сомнении в диагнозе также операция.

При перфоративной язве желудка показана экстренная операция –это или резекция, или ушивание.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

КН- состояние, обусловленное прекращением продвижения кишечного содержимого в естественном направле­нии.

Этиологические моменты и пат. Анатомия различны, но клиника типична.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По происхождению:

1) приобретённая

2-врожденная а)атрезия

б)стенозы - пилоростеноз

в)неполный поворот кишечника (с-м Ледда, при кото­ром есть единая брыжейка)

Клиническая классификация:

- Механическая (спаечная, инвагинация);

- Обтурационная; странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование); динамиче­ская (спастическая)

Анатомическая классификация:

- тонкокишечная (высокая)

-толстокишечная (низкая)

По степени закрытия просвета:

- частичная

- полная (атрезия)

По течению: -первичная -вторичная; -хроническая.

Обследование:

1.Анамнез заболевания, характер болей, перенесенные операции.

2. Объективный осмотр: живот — форма, вздутие, отсутствие или наличие пери­стальтики.

2.Общая РГФ бр. полости.

4.Пальцевое исследование пр. кишки.

5.Общий анализ крови и мочи.

6.Электролитный состав крови, рН (при КН — алкалоз)

7.ЭКГ- показывает нарушение обмена калия.

Клиника: 1)рвота; 2)задержка стула и газов; 3)вздутие живота; 4) боли.

В клинике необходима дифференциация Форм КН:

1.Рвота - интенсивная, зависит от вида КН (низкая высокая), при высо­кой — рвота появляется раньше, при низкой – позднее.

2. Время задержки стула и газов зависит от вида КН (при высокой -воз­можно их отхождение), при паралитической КН — отхождение прекраща­ется сразу.

3. Вздутие живота - зависит от вида КН: при механической КН— равномер­ное вздутие не наблюдается; при паралитической - равномерное взду­тие.

4. Боли зависят от вида КН: при паралитической - боль постоянная, неинтенсивная;при механической — боль схваткообразная, интенсивная (взависимости обтурационная или странгуляционная). При обтурационной —менее интенсивная, схваткообразная, усиливается время от времени черезинтервалы. При странгуляционной - на фоне постоянных интенсивных болейпоявляется наслаивание долгих периодических болей, связанных с перис­тальтикой - иногда боли доводят до шока.

ОБТУРАЦИОННАЯ КН

Может быть в любом отделе ЖКТ.Причины: патологические процессы внутри кишки (опухоль), клубки аскарид, инородные тела, камни — желч­ные, каловые; вне кишки - опухоли соседних органов, спайки, перетяжки, инфильтраты, абсцессы, гема­тома по соседству.

Заворот — перекрут кишечной петли вокруг брыжейки, сдавление л/у, нервных элементов. М/б в любом отделе. Тяжело протекают завороты: энтеронекроз. В тол­стой кишке — в сигмовидной — из —за ее длинной брыжейки. Встречается чаще у людей старшего возраста. М/ б заворот сигмы на 90, 27О, 360 граду­сов. При завороте 9О градусов клиники может не быть.

Узлообразование — от заворота отличается тем, что при нем участ­вует не­сколько петель кишки, что усугубляет тяжесть течения.

Инвагинация — одна из форм КН в сочетании с обтурационной и странгуляци­онной КН, обусловлена внедрением одной кишечной петли в про­свет другой, чаще нижележащей. М/б в любом возрасте, у детей от 3-9 мес. при ведении искусственного кормления.

Виды: -изоперистальтическая; —ретроградная; -антиперистальтическая; -одиноч­ная и множественная; —тонко- и толстокишечная; —смешанная.

Триада симптомов: 1-боль; 2—кровь в стуле (малиновое желе) из-за ущемления; -симптом наличия пальпируемого образования (опухоли продолговатой формы).

Симптом Данса — симптом пустоты в правой подвздошной области из-за смеще­ния слепой кишки.

Встречается в двух формах: 1) подвздошно-ободочная, когда подвздошная кишка че­рез баугиниеву заслонку внедряется в восходящую ободочную кишку. Проте­кает тяжело, консервативно расправляется труднее; 2) слепоободочная - слепая кишка проникает в ободочную. Течение более легкое.

Лечение: консервативное и хирургическое, ныне широко применяется консерватив­ное лечение путем расправления воздухом (вход через прямую кишку/ - пока­зано до 6 ч. - вводят катетер, присоединяют тонометр для дозированного введе­нии воздуха.

Хирургический метод ~лапоротомия

— дезинвагинация

Контроль за признаками жизнеспособности. При некрозе: илеоцекальная резек­ция — удаление части повздошной, восходящей ободочной и слепой кишок и на­ложение илеотрансверзоанастомоза.

Симптомы КН: c-м Вааля- наличие ассимметрии из-за вздутия петли кишеч­ника выше препятствия, болезненная перистальтика и тимпа­нит над вздутой кишкой.

с—м Cпacoкукоцкого — " шум падающей капли" при аускультации

с-м Склярова - "шум плеска"

с-м Кивуля — металлическая звучность над вздутой кишкой при аускультации

с—м Бейли — проведение сердечных тонов на переднюю брюшную стенку

с—м Гольда — определяется наличие вздутия петель кишечника при исследова­нии per rectum и пер вагина

с-м Байлера — с-м "футбольного мяча", наличие в левой половине жи­вота вздутия, характерен при завороте сигмы

С-м Цеге-Мантейфеля — водяная проба: вводят клизмой в прямую

кишку более 0,5 л жидкости, жидкость вытекает обратно, характерно для толстоки­шечной непроходимости

— с-м Обуховской 6ольницы - при прямокишечном исследовании отмеча­ется пус­тота ампулы и зияние ануса.

РГФ при КН

- чаши Клойбера - в виде опрокинутых чаш над уровнем жидкости

- поперечная исчерченность - складки Керкринга

Для тонкокишечной КН характерна высота газового пузыря меньше ширины уровня жидкости.

Если высота больше ширины - это низкая КН. При высокой КН чаши занимают центрального место, при нивкой - пе- еркческое положение.....:.

При высокой кишечной непроходимости занимают центральное место, при низ­кой –периферическое положение.

Паралитическая (связана с перитонитом, чаши менее чёткие, равномерное взду­тие. Уровень жидкости не меняет своё положение. РГФ- картина не меня­ется).

Механическая (чаш много, они чёткие. Вздутие над местом препятствия. Отмеча­ется перистальтика, т. к. уровень жидкости меняет своё положение. Уровни жидкости на разных уровнях. В динамике РГФ меняется, чаши стано­вятся больше.)

Если будут уровни втолстом кишечнике, то это толстокишечная неп­рохо­димость.