Хирургическая коррекция нарушений ритма сердца

Тема: Хирургическое лечение ИБС, аневризм.

Тарасенко В.С.

Лекция № 6. 2.12.2004.

Определение ИБС по ВОЗ (1972): ИБС представляет собой острую или хроническую дисфункцию вследствие относительного или абсолютного снижения снабжения миокарда артериальной кровью.

1768 год – Хабербер производил секцию умерших больных от инфаркта миокарда, и выявил что, причиной поражения миокарда является окостенение сосудов. Летальность составляет 10-11%.

Работа миокарда представляет собой активный процесс, 90% кислорода проходящего через коронарные артерии, потребляется миокардом (скелетная мускулатура при интенсивной работе потребляет только 40%).

Кровоснабжение по правой и левой коронарным артериям. Устья их находятся в синусе Вальсальвы, выше аортального клапана, кровоснабжение 80-85% в диастолу, а в систолу 10-15%.

В правой коронарной артерии (ПКА) выделяют 3 основных отдела:

1. от устья до острого края серцда.

2. от острого края до задней межжелудочковой артерии.

3. до артерии Кугеля – кровоснабжает межжелудочковую перегородку.

В левой коронарной артерии (ЛКА) принято различать следующие значимые для оперативного вмешательства отделы:

1. передняя межжелудочковая артерия.

2. артерия дистального конца.

3. левая огибающая.

4. артерия тупого края.

5. диагональная артерия.

Кардиохирургический крест – по задней поверхности сердца – анастомоз между левой и правой коронарными артериями: по артерии Кугеля – МПП, по артерии Вьессена – МЖП, так же кровоснабжение сердца осуществляется за счет Тибезиевых сосудов.

По рспространенности атеросклеротического процесса выделяют:

1. диффузный.
2. локализованный: - проксимальный

- в средней части

- дистальный

По степени сужения:

I. степень – до 50%

II. степень – до 75%

III. степень – более 75%

IV. степень – полная окклюзия.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС

1. коронарография – катетер 180-230 см по Сельдингеру, через подмышечную, кубитальную артерию. Пункция бедренной артерии, катетер устанавливается в синусе Вальсальвы, проводится изолированная катетеризация левой или правой коронарной артерии: выясняется преимущественное поражение правой или левой, уровень, состояние дистального русла, стенозирование или полная окклюзия. Если окклюзия имеет проксимальный характер, то применяют баллонную ангиопластику, стентирование, если 2 и более участков сужения, то прямые или непрямые анастомозы.
2. Вентрикулография – дает представление о характере работы левого желудочка: 40 мл водорастворимого контраста в полость ЛЖ и считаем время или число сокращений, в течение которых контраст покинет полость ЛЖ.

ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1-нормокинезия, контраст покидает ЛЖ за 3-4 сокращения

2-гипокинезия, контраст покидает ЛЖ за 4-5 сокращений

3-акинезия, контраст покидает ЛЖ за 6-7 сокращений

4-аневризматический характер работы ЛЖ – задерживается спустя 7-8-10 сокращений и в зависимости от характера аневризматического расширения может задерживаться дольше.

3. ЭХО-КГ

4. ЭХО-КС – характеризует работу правого и левого отдела сердца, выявляет гипертрофию, толщину МЖП и МПП, наличие регургитации, состояние клапанного аппарата, фракцию выброса 70-80%.

ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

- ПРЯМЫЕ АНАСТОМОЗЫ между ЛКА и ПКА и аортой, при этом учитывается степень склеротического поражения. Прямые выполняются при проксимальном поражении (АКШ).

ПОКАЗАНИЯ

1. стенокардия покоя и напряжения рефрактерное к медикаментозной терапии.

2. тяжелая форма стенокардии с частыми болевыми приступами.

3. инфаркт миокарда в анамнезе.

4. стеноз одной из ветвей коронарной артерии и аневризмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные:

- диффузный характер атеросклеротичекого поражения коронарной артерии.

- ранние сроки после инфаркта миокарда.

- крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз (ПИКС).

Относительные:

- возраст старше 60 лет.

- ожирение + сахарный диабет.

- тяжелое соматическое состояние на фоне ИБС.

ЭТАПЫ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (АКШ)

1. забор трансплантата: большая подкожная вена (под паховой складкой до верхней трети голени: венц забираем, не забыв перевязать вес протоки).
2. срединная стернотомия, широко вскрываем перикард, берем на турникеты верхнюю и нижнюю полые вены (ВПВ и НПВ), аорту, они канюлируются и подсоединяется аппарат искусственного

кровоснабжения (АИК).

1957 год – Вишневский с выполнил перфузию с помощью АИК.

Заполняем аппарат 500-700 мл 5% раствором глюкозы,10% раствором маннитола, раствором Рингера-Локка-Хенкса (по ионному составу соответствует плазме). Контроль газового состояния и КОС – каждые 30 минут.

Выполняем операцию с гипотермией, так как при снижении температуры на 1^◦С, потребление кислорода снижается на 5%, если температура снижена до 28^◦С, то потребление кислорода снижается на 96% - нет ишемии миокарда. В сорочку сердца помещаем кусочки льда полиионного раствора (Рингера-Локка).

Используем химимческий метод кардиоплегии – вводим KCl в коронарные артерии.

После забора трансплантата – накладываем 2-5 анастомозов между аортой и ПКА и ЛКА.

Снимаем турникеты с ВПВ и НПВ, аорты, затем с помощью дефибриллятора включаем сердце.

Параметры для дефибриллятора: 3 кВ, 5-7-10 кВ.

Устанавливаем широкие дренажи в сердечную сумку и левую плевральную полость, больного переводят в реанимацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ: 50-90% возвращаются к труду, 5-летняя выживаемость через 5 лет – 96%.

С 1996 года проводят минимизированные вмешательства без АИК.

Недостатки использования АИК при АКШ:

- нарушение гемокоагуляции, т.к. 20-30% форменных элементов крови разрушаются.

- энцефалопатия.

- легочная и почечная недостаточность.

- нарушения в иммунной сфере.

- микроэмболия сосудов головного мозга.

Преимущества минимизированных методов:

- малая продолжительность операции.

- операция на рабочем сердце.

- малое кровотечение.

- меньшая экспозиция действия наркоза.

- меньшая стоимость операции.

-меньше сроки госпитализации.

- метод выбора при ранних сроках после инфаркта миокарда.

- можно выполнять при недостаточности кровоснабжения II а степени, ожирении + СД, ЯБЖ и 12ПК.

Операция Кенига: на работающем сердце, накладывается анастомоз между a. mammaria и a. coronaria.

Перед АКШ выполняется эндартерэктомия. В случае если изолированное поражение или в среденей части стенозировние, то можно выполнить стентирование в месте сужения, предварительно провести баллонную ангиопластику – в месте сужения в течение 30-45 секунд создаем давление 8-10 атм., затем устанавливаем стент 10-15 мм.

- НЕПРЯМЫЕ АНАСТОМОЗЫ:

1. операция Вайнберга – a. mammaria interna вшивается в миокард ПЖ и ЛЖ (если дистальный характер поражения).

2. операция Демехова - a. mammaria interna вшивается в коронарную артерию.

3. операция Томпсона-Мыша – (критическая ишемия миокарда, дистальный характер поражения), на работающем сердце, через сорочку, в полость миокарда помещают тальк→ асептическое воспаление, врастание фибробластов и капилляров→ улучшение коллатерального кровоснабжения.

4. операция Фиески – (критическое поражение миокарда) – перевязка внутренней правой и левой грудных артерии во 2 и 3 межреберье.

5. операция Скобелкина РНЦХ – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при диффузном характере поражения (ТЛРВ).

6. операция Ишенина – тонелизация миокрда левого желудчока (ТМЛЖ) –при диффузном характере поражения – с помощью лазерной пушки производят в области ЛЖ не проникающие за пределы эндокарда круглые насечки d = 0.1 мм → реакция на повреждение – разрастание фибробластов, врастание капилляров.

Результаты операций при диффузном поражении:

1. снижение функционального класса.
2. улучшение качества жизни.
3. увеличение фракции выброса.
4. улучшение перфузии миокарда.

Перенесенный инфаркт миокарда нередко (20-25%) осложняется аневризмой сердца, они все ложные.

АНЕВРИЗМЫ.

1. истинные, ложные, расслаивающие.
2. острые, хронические.
3. диффузные, мешковидные, грибовидные, аневризма в аневризаме

Осложнения:

-разрыв и гемотампонада.

-тромбоэмболия.

-прогрессирование сердечной недостаточности.

ПРИЧИНЫ АНЕВРИЗМ:

Обширные ИМ с исходом в ПИКС, сопровождается развитием соединительной ткани, которая неспособна адекватно обеспечить сокращения миокарда с последующим развитием аневризмы из-за:

- гипертензии

- повышения физической нагрузки

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ:

- гипертрофия оставшегося мышечного аппарата

- рубцовые изменения некротизированных миокардиоцитов с отложением фибрина и образованием тромба.

КЛИНИКА

- экссудативный плеврит

- гидроторакс

На ЭКГ: снижение амплитуды R, глубокий Q, АВ-блокады правой ножки пучка Гиса.

СИМПТОМЫ:

-Казенбека- перикардиальная патологическая пульсация в 4 м/р, перед верхушечным толчком.

-Нестерова-«каромысла»- в левой половине грудной клетки в области аневризмы дополнительный верхушечный толчок.

-Мясникова- шум писка- высокий диастолический шум трения перикарда.

Rö-графия грудной клетки в 2-х проекциях: феномен зарубки, расширение контуров ЛЖ.

Ветрикулография: акинезия, аневризматический характер сокращений.

ЭХО-КС.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

1. Мешковидные, грибовидные, аневризма в аневризме с СН и без неё.

ОПЕРАЦИИ:

Суть лечения: иссечение аневризмы с использованием АИК – аневризма вскрывается на неработающем сердце, оставляем 5 мм соединительной ткани для наложения обвивного однорядного шва.

Аневризма в аневризме при её диффузном характере, используются следующие варианты оперативного вмешательства:

- капитонаж – погружение аневризмы отдельными швами, полость уменьшается (Вишневский-Удров)

-укрепление аневризмы широкой фасцией бедра (Бека).

-укрепление сальником на ножке (Казанцева).

-укрепление большой грудной мышцей, перикардом, м/р мышцами.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

ЭКС- электрокардиостимуляторы – при создании постоянного тока можно добиться изменения режима работы ♥. Аппарат «Магнита» - генератор постоянного тока. В1952 – имплантировался при полных АВ-блокадах.

Сейчас до 300.000 видов ЭКС.

ПОКАЗАНИЯ:

если слабость САУ; полная АВ-блокада + МЭС + СН; АВ-блокада II степени + МЭС + СН II ст + ЧСС=40’.

Применяется:

-ретроградные (желудочковые) ЭКС.

-антероградные (предсердные) ЭКС.

Различают

-адаптированные к физической нагрузке (в покое ЧСС=70’, физ. нагрузка ЧСС=110’) -Недротроник, Механотроник.

-неадаптированные.

ЭКС – встроена литиевая батарея, заряда её хватает на 7-10 лет.

Выделяют v. cephalica, устанавливается в правый желудочек, соединяется с батареей и она устанавливается под большой грудной мышцей, ЧСС устанавливается заранее = 70’, сила тока 0.5-0.7-1 мВ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. интраоперационные:

- асистолия и фибрилляция желудочков.

- перфорация миокарда.

- пневмогематоракс.

- воздушная эмболия.

1. послеоперационные:

- гематомы.

- нагноения.

- сепсис.

- стимуляция м/р, диафрагмальных мышц.

ПЕЙСМЕЙКЕРНЫЙ СИНДРОМ – развивается по мере разряжения батареи, возврат симптомов АВ-блокад, сигналы ЭКС перебиваются и стимулируются мышцы. Необходимо перепрограммировать, задают 1.2 кВ. Каждые 7-10 лет литиевая батарея заменяется.