Тема: Тиреотоксический зоб (ТТЗ)

Тарасенко В.С.

Лекция № 11. 22.03.2005.

Больные с тиреотоксикозом (ТТ) подвергаются оперативному лечению, но не зависимо от стадии увеличения ЩЖ – только в эутиреоидном состоянии. Допустимо оперативное вмешательство при I стадии ТТ (пульс не более 100’, уравновешенная нервно-психическая сфера, прибавка в весе, основной обмен не более 30%)→ необходимо стабилизировать ТТ или подвергнуть его инволюции.

СТАДИИ ТТЗ (по Милку)

1. Невротическая
2. Нейрогормональная
3. Висцеропатическая
4. Дистрофическая (кахектическая)

Если при ТТ 4ст. есть почечная, сердечная (II-III cт.), печеночная недостаточность, асцит, то таких больных оперировать поздно, проводят симптоматическое лечение.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТТ:

1. Средняя и тяжелые формы ТТ у лиц молодого и среднего возраста, у которых в течение 4-6 месяцев консервативное лечение было неэффективно.
2. ТТ детского возраста.
3. У лиц старческого возраста чаще из-за сопутствующих заболеваний, при неэффективности радиоизотопной терапии.
4. Беременные – при условии, что хирургическое лечение не повредит вынашиванию беременности.Опасность развития тиреотоксикоза у матери → тератогенное действие на плод, возникновение уродств.
5. Острые формы ТТ - спорадический зоб – при неэффективности консервативного лечения в течение 6 месяцев.

Абсолютные показания:

1. Узловые формы зоба (горячие, холодные узлы) – должны лечиться только хирургически т.к. есть опасность малигнизации.
2. Ретростернальные формы ТТЗ – загрудинные – опасность заключается в возможности его метаплазии с развитием рака.
3. ТТ с проявлениями СН (висцеропатическая стадия) + СД – необходимо перевести в эутиреоидное состояние, либо допустимо I стадия ТТ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

IV стадия по Милку - Дистрофическая (кахектическая), происходит нарушение функции всех органов и систем.

ОСЛОЖНЕНИЯ возможные во время проведения хирургического лечения.

1. Воздушная эмболия (1%) – в венах плечевого пояса отсутствует клапанный аппарат – v. imma (в 4 фасции) – пересечение вены - феномен засасывания воздуха→ правый отдел ♥→ легочная артерия→ асфиксия, цианоз лица и верхней половины туловища→ неотложные реанимационные мероприятия: ИВЛ, прямой или непрямой массаж сердца, пункция ПЖ – отсасывание воздуха→ отделение реанимации или палата интенсивной терапии.
2. Кровотечение:

- капиллярное

-артериальное

-венозное – САМОЕ ОПАСНОЕ – так как сосуд не виден, и кровь заливает всю рану, здесь главное «не потеряться», Денерви по этому поводу говорил: «Где хирург теряет голову, там пациент расплачивается жизнью», поэтому технично-методично начинаем прошивать по участкам ткань железы Z-образными швами.

Операция под местной анестезией – инфильтрация новокаином, обеспечивает хорошую компрессию – сдавливает вену, но через 10-12 часов возможно появление вторичного кровотечения → экзальтированная реакция на кровотечение: сдавление передней поверхности шеи→ снижение поступления воздуха на вдохе→ асфиксия.

Операция на зобно-измененной ЩЖ.

Препараты йода – при их действии происходит – гиперваскуляризация ткани ЩЖ→ разрастание соединительной ткани, включение до этого неактивных А-В-коллатералей.

По методике Плюммера: за неделю до операции дают препараты йода, затем за 3 дня до операции по поводу ТТЗ назначают гормональную терапию преднизолоном 90 мг/сут + в течение 3 дней после операции.

Вторичные кровотечения со сдавлением шеи и нарастающей гематомой: устанавливаем источник кровотечения, останавливаем, промываем, накладываем швы.

1. Повреждение гортанного и возвратного нервов.

Повреждение гортанного нерва: при приеме жидкой пищи возникает поперхивание.

Повреждение возвратного нерва: осиплость голоса, беспокойство больного. Топография возвратного нерва: проходит в бороздке по боковой поверхности трахеи, позади капсулы щитовидной железы, иногда может проходить под капсулой в ткани ЩЖ (при этом повреждение его наиболее вероятно) → поэтому во время операции заднюю поверхность капсулы иссекать нельзя, её мы оставляем.

Операция проводится по местной анестезией для поддержания речевого контакта с больным (просить произнести: «33»), оцениваем состояние возвратного нерва и продолжаем операцию – субтотальная резекция ЩЖ.

При двустороннем повреждении, резкое нарушение проходимости дыхательных путей – необходимо прекратить операцию – наложить трахеостому. При одностороннем повреждении - поврежденный нерв найти невозможно, поэтому для восстановления его функции или обеспечения иннервации за счет неповрежденного возвратного нерва, после операции назначаем большие дозы:

Прозерин 5% -2 мл, 2-3 раза в день.

Ионофорез с прозерином

Стрихнин – 1 мл, 2 раза в день.

Витамины В₁, В₆ – 6% по 2 мл, 2 раза в день, В₁₂ -1000 мг/сут.

Ультразвук.

Вибромассаж передней поверхности шеи.

Голосовые упражнения с фонатором.

Восстановление фонации происходит в течение 4-6 недель, если восстановления не произошло, то паралич.

В течение суток после операции, возможно пропадание голоса, связка занимает медианное положение, это происходит следствие отека в области проведенного оперативного вмешательства и говорит о недостаточности дренирования → сдавление возвратного нерва экссудатом→ стратегия лечения та же самая, но менее активная.

4. После операции в течение 12-24 часов, может развиться тиреотоксический криз (ТТК) – летальность 70%, частота ТТК – 15%.

Причина ТТК – неадекватная подготовка больных к операции.

В клинике ТТК различают 3 СТЕПЕНИ:

1-легкая

2-средняя

3-тяжелая

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ: сразу после операции:↑ потливость, блеск глаз, возбудимость

t = 38^◦ C, пульс = 100-110’, АД=140/90 мм рт.ст., ↑О₂-потребление, основной обмен +30%,

близко ко II стадии ТТЗ.

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ: выраженная потливость, гиперемия лица, шеи, похолодание верхних конечностей (липкие от пота), t = 39^◦ C, пульс = 120 и ↑, больные сильно возбуждены.

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ: состояние критически тяжелое, у больного либо повышеннкая активность, либо кома, могут выброситься из окна, гипертермия t = 40-41.5^◦ C, пульс невозможно сосчитать, его можно определить на ЭКГ, фибрилляция желудочков ♥, пароксизмальная тахикардия – как правило больные в этой стадии погибают.

ПАТОГЕНЕЗ

1. повышенный выброс Т3 и Т4 в кровяное русло, при травматизации железы.
2. увеличение концентрации белковосвязанного йода + выброс катехоламинов.
3. увеличение функции надпочечников + неинволютивная вилочковая железа.

ВСЕ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ СОСТАВЛЯЕТ «STATUS TYMICOLYMPHATICUS»

Причины смерти при ТТК:

-острая паратиреоидная недостаточность.

-острая сердечно-сосудистая недостаточность.

ПРОФИЛАКТИКА ТТК

1. адекватная подготовка больных к оперативному вмешательству, оперативное лечение в эутиреоидном состоянии.
2. курс гормональной терапии за 3-5 дней до операции.
3. Щадящее отношение в ткани ЩЖ во время операции, промывание её раствором новокаина, хлоргексидина, физ. раствором, фурациллином – это необходимо для уменьшения поступления Т3 и Т4 в кровяное русло.

ТЕРАПИЯ ТТК

В реанимационном отделении:

В\в инфузионная терапия в большом объеме 70-80 мл/кг/массы + форсированный диурез:

-на 100 мл Glu по 100-200 капель раствора 1% KI или NaI, можно 10% раствор NaI 5-10 мл на 1 литр 5% Glu по 3 раза в день в/в-постоянно → снижает агрессию ТТГ.

-Мерказолил 60-100 мг/сут., при снижении проявлений ТТК, снижаем дозу мерказолила до 50-60 мг/сут.

-при СН: строфантин, коргликон, сульфокамфокаин.

-увлажненный О₂.

-оксибутират, ГОМК – седативная терапия.

-ИВЛ

-гормонотерапия: преднизолон до 300-6000 мг/сут, гидрокортизон –доза в 2 раза выше.

-β-аденоблокаторы: обзидан, атенолол, анаприлин,

-гемосорбция, плазмоферез

-КЦГ - краниоцеребральная гипотермия – обложить голову льдом (и места где проходят магистральные артерии: шея, паховая область) + антипиретики + литические смеси.

-пластические препараты: 10-20-40% глюкоза + витамин С, альбумин, плазма.

-в случае угрозы отёка головного мозга применяем: магнезия 25% 10-20 мл в/в, маннитол-100 гр,

увеличенные дозы гормонов или повторное проведение плазмофереза, гемосорбции, форсированный диурез.

ВСЯ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 7-10 ДНЕЙ.

ОСТРЫЙ ПАРАТИРЕОИДНЫЙ СИНДРОМ (ГИПОКАЛЬЦИЙЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ - ГКК)

В норме содержание кальция 9-12 мг% (2.3-2.7 ммоль/л).

½ - в ионизированном состоянии (4-6 ммоль/л), ½ -в белково-связанном состоянии.

Причины ГКК: удаление паращитовидных желез, они расположены на задней поверхности долей ЩЖ под её капсулой. Во время операции их увидеть невозможно в связи с их малым размером ≈ 1мм – просовидные, желтоватого цвета.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГКК:

-острое – явная тетания (через несколько часов)

-подострое (≈ через 3 дня после операции)

-хроническое (в отдаленном периоде)

-латентное

ОСТРОЕ: чувство ватности, онемения, кончиков пальцев рук, характерен симптом Хвостека: подергивание параорбитальной, параоральной мимической мускулатуры, симптом Труссо: «рука акушера», ползанье мурашек по телу, тахикардия, повышение влажности кожи, спазм периферических сосудов, ангинозные боли в грудной клетке, области ♥, брюшной полости – связано это с нарушением синаптической проводимости→ спазм коронарных сосудов, легочных сосудов, бронхов, трахеи→ ОСН, ОДН, асфиксия – паралич межреберных мышц, вспомогательных мышц диафрагмы (это причины смерти).

ПОДОСТРОЕ: все тоже самое только позже.

ЛАТЕНТНОЕ: проявляется через несколько месяцев – связано с гипоСа²⁺емические нарушения, этому способствует инфекция, интоксикация, беременность, роды.

ЛЕЧЕНИЕ

1. В/в 10 мл – 10% раствора глюконата кальция (хлорида кальция) по 3-4 раза в день.
2. Паратгормон – 40-100 ЕД -2-4 мл в/м – 1 раз в сутки.
3. Перорально препараты гормонов способствующих увеличению ионизированного кальция в сосудистом русле, за счет его мобилизации из депо, и увеличения всасывания из ЖКТ:

- дегидротахистерол по 2 мг, 4 раза в день.

- витамин Д – масляный раствор по 400.000 МЕ =10 мг – в 1-ый день.

160.000 МЕ = 4 мг – во 2-ой день.

100.000 МЕ = 2 мг – на всю оставшуюся жизнь.

Калькамин – 2 капли по 1-2 раза в неделю – пролонгированное действие.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

-Операция Оппеля: подсадка лиофилизированной бульонной косточки - в переднюю брюшную стенку (в прямую мышцу живота), её масса 20 мг.

-Операция пересадки паращитовидных желез (свиньи) в мышцы передней брюшной стенки.

ДИЕТА: Молочные продукты богатые Са²⁺ (молоко, сыр, яйцо), ограничение фосфорсодержащей пищи (мясо, рыба).

МИКСЕДЕМА

Возникает в 2% случаев, после струмэктомии.

Проявления: прибавка массы тела, амимия, одутловатость лица, ломкость ногтей, волос их выпадение, снижение умственной и физической активности, основной обмен: -20, -30%, ↑ холестерина в крови.

Обусловлена недостаточностью выработки Т3, Т4.

ЛЕЧЕНИЕ

- L-тироксин – в дозе 25-50-100 мг/сут.

- Тиреоидин – 30-120 мг/сут.

- Трийодтиронин – 1 децимиллиграмм/сут.

- Тиреокомб = (KI + L-тироксин(12.5-25 мг) + Т3).

Пересадка тиреоцитов на сосудистой ножке.

ПРОБЛЕМЫ РЕЦИДИВА ЗОБА.

Рецидивы возникают в 16% всех случаев.

- у оперированных 1 раз – до10%.

- у дважды оперированных – до 50%.

- у трижды оперированных – до 75%.

Рецидивы возникают в интактной доле железы, которая не была подвергнута вмешательству.

В оперированной доле, возникают: при нерадикальности операции, при наличии провоцирующих факторов в послеоперационном периоде: нейрогормональные, психические, физические, высока регенераторная способность железы (снижение I₂ в окружающей среде), наследственная предрасположенность.

ЛЕЧЕНИЕ

1. повторная адекватная операция
2. терапия йодистыми препаратами по Плюммеру - I₂ (5-10 капель KI или NaI, по 3 раза в день)
3. антиструмин – 1 таблетка в неделю.
4. L-тироксин – 25 мг/сут.
5. Тиреоидин – 25 мг/сут.
6. Седативная терапия.
7. Диета: морепродукты содержащие KI – морская капуста.
8. Режим труда и отдыха.

ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА

- ТТ – невроз (10%)

- нестабильность ЦНС – плаксивость, усталость, раздражение.

- вегето-сосудистая дистония по гипо- и гипертоническому типу.

- боли в сердце колющего характера.

ЛЕЧЕНИЕ

1. седативные препараты – сибазон, фенозепам, диазепам.
2. небольшие дозы тиреостатиков.
3. мерказолил 2.5 мг
4. резерпин

ПОСТТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

= нарушение процессов адаптации + артериальная гипертония.

Лечение: антиструмогенные препараты, гипотензивные препараты, седативная терапия.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЭКЗОФТАЛЬМ (в послеоперационном периоде)

- Базедова болезнь

- болезнь Гревса

Отек ретробульбарной клетчатки и разрастание соединительной ткани в послеоперационном периоде. Симптом Штельвига – очень редкое мигание → кератиты, атрофические процессы в конъюнктиве→ амовроз = слепота.

ЛЕЧЕНИЕ

- гормональные препараты – инъекции в ретробульбарную клетчатку: преднизолон, дексаметазон 2.5-5 мг, гидрокортизон.

- L-тироксин – поддерживающие дозы.

- Rö-терапия –трансназально, транссфеноидально облучаем гипофиз, подбугорковую область для снижения стимулирующего действия на ТТГ на ЩЖ.

- применение игл с Au⁹⁹.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Гипофизэктомия – опасно, но радикально!
2. Тарзорафия – операция на веках, их удлинение для обеспечения их смыкания.