Боли в животе ( в околопупочной области, в эпигастрии, в правой подвздошной области) – диф. диагноз с аппендицитом

4) стул жидкий, обильный, часто с примесью зелени, имеющий вид «болотной тины», иногда с примесью слизи, зловонный (с-мы энтерита)

При осмотре обращает на себя внимание:

- бледность, цианоз конечностей

- сухой, обложенный белым налетом, язык

- сухость кожи

- тахикардия, артериальная гипотензия

- болезненность при пальпации в эпигастрии, в мезогастрии, в правой подвздошной области, урчание под рукой, не уплотненная и безболезненная сигмовидная кишка (с-мы гастроэнтерита)

Тяжесть течения сальмонеллеза определяется по степени интоксикации и обезвоживания, предложенных В.И. Покровским. Степень обезвоживания мы должны оценить для расчета объема регидратации

I ст. – величина потери жидкости относительно массы – 3%

- рвота до 5 раз

- диарея до 10 раз

- жажда и сухость слизистых выражены умеренно

- тургор кожи не изменен

- PS, АД, Ht, рН, диурез – не изменены

II ст. – 4-6%

- рвота до 10 раз

- диарея до 20 раз

- выражены жажда, сухость слизистых

- бледность кожи, цианоз носогубного треугольника

- снижение тургора у пожилых

- судороги нижних конечностей

- PS – до100 уд., АД – ниже 100 мм рт. ст., Ht – 0,46-0,50 л/л (норма 0,40 – 0,46), рН – норма 7,36-7,40, компенсированный метаболический ацидоз – ВЕ - -8 (+-2), снижение К

- олигурия (менее 700 мл/сут)

III ст. - 7-9%

- рвота до 20 раз

- стул без счета

- акроцианоз

- снижение тургора, осиплость голоса

- продолжительные и болезненные судороги

- PS – до120 уд., АД – ниже 80/40 мм рт. ст., Ht – 0,50-0,55 л/л (норма 0,40 – 0,46), рН – 7,30 – 7,36 (норма 7,36-7,40), декомпенсированный метаболический ацидоз из-за потери бикарбонатов с калом и накопление недоокисленных продуктов в тканях в условиях ацидоза– ВЕ - -15 (+-2), снижение К, Na

- Олигоанурия (700-200 мл/сут.)

IV -10% и более

- рвота, диарея без счета, под себя

- диффузный цианоз

- афония

- генерализованные клонические судороги («руки акушера», «конская стопа»)

- PS – нитевидный или не определяется, АД – не определяется, Ht – более 0,55 л/л (норма 0,40 – 0,46), рН – менее 7,30 (норма 7,36-7,40), ВЕ - -18-20 (+-2), снижение К, Na

- анурия (менее 200 мл/сут.)

Дизентерия (шигеллез, «натужный понос», «кровавый понос»)

- острое, антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами и протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Основные представители шигелл:

- Флекснера (более характерен водный путь передачи)

- Зонне (пищевой)

- Григорьева-Шига (наиболее патогенные и вызывают тяжелое течение, передаются контактно-бытовым путем, встречается редко)

Патогенез:

1) симптомы интоксикации обусловлены действием экзотоксина, пирогенных субстанций и биогенных аминов (при разрушении фагоцитов, инфицированных шигеллами)

2) точка приложения эндотоксина – толстая кишка

3) обезвоживание возникает в меньшей степени, чем при сальмонеллезе

4) шигеллез вызывает дисбактериоз кишечника

5) генерализованные формы не описаны

Классификация:

1.

Неотличимы от сальмонеллеза

колитический

2. гастроэнтероколитический

3. гастроэнтеритический (чаще Зонне)

Клиника:

- интоксикация – о. Начало с озноба, повышение температуры до 38-40⁰С, держится от нескольких часов до 2-5 дней

- при типичном классическом течении дизентерии присоединяются симптомы колита – боли в нижних отделах живота, больше слева, схваткообразные; частый жидкий стул со слизью и кровью, с каждой дефекацией становится более скудным, теряет каловый характер вплоть до развития «ректального плевка» – комочек слизи с прожилками крови; тенезмы – тянущие боли в прямой кишке во время и после дефекации; ложные позывы, спазмированная, болезненная при пальпации сигмовидная кишка, напоминает плотный шнурок

Особенности современной дизентерии:

- доминируют серовары S.flexneri 2а

- тяжелое течение

- выраженная интоксикация

- более, чем у половины больных – гастроэнтероколитический вариант

- появление таких грозных осложнений, как перфорация язв и развитие перитонита

- летальность от 4.3 до 1%

- на секции – эрозивно-язвенный колит, фибринозно-гнойный, фибринозно-некротический колит

- наиболее часто летальные исходы регистрируются у лиц с сопутствующим алкоголизмом, авитаминозами и алиментарной дистрофией

Подтверждение диагноза осуществляется лабораторными методами исследования. До этиологической расшифровки диагноза (на 3-5 день пребывания больного в стационаре) всем больным со рвотой, диареей, интоксикацией ставим диагноз ПТИ и лечим по общей схеме.

1. бактериологический метод. Материалом для бак. Исследований могут быть кровь больного (при генерализованных формах), рвотные массы, промывные воды желудка и кишечника, испражнения, моча, желчь, гной из воспалительных очагов (при септических формах), остатки пищи, послужившие причиной заболевания (только тогда можно точно диагностировать ПТИ), смывы с посуды. Для получения копрокультуры испражнения 2-3 г. берут стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой непосредственно после дефекации из суден. Причем отбор надо производить из последней более жидкой порции, которые поступают из верхних отделов кишечника и содержат больше возбудителя или из прямой кишки. Испражнения помещают в стерильные банки, сеют на чашки Петри со средой Плоскирева и др. положительные результаты бак. Исследований имеют неравноценное диагностическое значение. Если выделенная гемокультура всегда подтверждает диагноз сальмонеллеза при любом его проявлении, то положительная копрокультура имеет диагностическое значение только в сочетании с характерной клинической картиной болезни. При отсутствии таковой копрокультура указывает на хроническое бактерионосительство.

При дизентерии положительные результаты при бак. Исследовании кала колеблются в широких пределах (10-18%).

Правила забора материала на исследование:

- посев должен производится в первые дни болезни до начала этиотропной терапии

- брать комочки слизи и гноя без примеси крови из последуюших порций

- сразу сеять на среды (Плоскирева, Эндо) и помещать в термостат

- важны многократные исследования

2. Серологические методы подтверждения используются в основном с эпидемической точки зрения, для расшифровки вспышек. Используются РА, РНГА: становятся положительными с 5-7 дня болезни. Парные сыворотки берут через 7-10 дней. Для диагноза имеет значение 3-4-х кратное нарастания титра специфических антител.

Диагноз ставится на основании клинической картины, эпидемиологии, бактериологического и серологического исследований.

Дифференциальный диагноз следует проводить между:

1. ОКИ

- холера (при которой нет боли, нет запаха каловых масс- сырая рыба, картофель, нет температуры). Необходимо уточнить эпид. анамнез. При подозрении на холеру – 3-х кратно, через 8 часов проводится бак. анализ кала (ф.30)

- НАГ инфекция

- Вирусные гастроэнтериты

- Ботулизм

- Амебиаз

- Глистные инвазии

- Кампилобактериоз

- Иерсиниоз

- Тропическая малярия

- ВИЧ-инфекция

2. с терапевтическими заболеваниями

- инфаркт миокарда

- гипертонический криз

- язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки

- НЯК

- Рак прямой или сигмовидной кишки

- О. Лейкоз

- Субарахноидальное кровоизлияние

3. с хирургическими заболеваниями

- о. Аппендицит

- холецистит

- панкреатит

- тромбоз мезентериальных сосудов

- кишечная непроходимость

- внематочная беременность

- разрыв кисты яичника

4. отравления химическими соединениями, грабами