VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз формируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объек­тивного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:

1. Перечисляя и анализируя основные жалобы больного, це­лесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2. На основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синд­ромы, дать их характеристику и описать особенности проявле­ний у данного больного;

3. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства патологического диагноза)}

4. В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства:

а) клинической, клиника-морфологической или патогенетической формы заболевания;

б) характера течения (острое, подострое, хроническое, реци­дивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса;

г) наличия осложнений;

д) степени (стадии) функциональных расстройств и (или) тяжести заболевания;

е) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VIII. План обследования.

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструмен­тальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

Примерные схемы диагностического поиска, перечень обяза­тельных и дополнительных методов исследования при некоторых наиболее распространенных заболеваниях приведены в приложении № 2.