Принципы терапии

Классификация ХОБЛ

Степень тяжести	Клиническая картина	Функциональные показатели
лёгкое течение	кашель курильщика, одышки нет или есть незначительная	ОФВ1 60-70% от должного ОФВ1/ЖЕЛ и другие скоростные показатели снижены
течение средней тяжести	одышка (или хрипы) при физической нагрузке, кашель (с мокротой или без), патологические изменения при объективном обследовании	ОФВ1 40-50% от должного, увеличивается сопротивление бронхиального дерева, снижается диффузная способность. Иногда – гипоксемия, но гиперкапнии не бывает
тяжёлое течение	одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель есть всегда. Определяются признаки эмфиземы лёгких, цианоз, иногда – отёки и полицитемия	ОФВ1 меньше 40% от должного, признаки выраженной эмфиземы. Низкая диффузная способность. Наблюдается всегда гипоксемия и иногда - гиперкапния

Течение заболевания. При оценке течения ХОБЛ важным является не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. Особое значение имеет определение объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). В норме у некурящих происходит падение ОФВ₁ на 30мл в год, у курящих – до 45мл.

Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ₁ на 50мл, что свидетельствует о прогрессировании обструкции.

Индекс Тиффно = ОФВ₁ > 70% - норма

ФЖЕЛ

ОФВ₁ ≥ 80% - норма

МОС (объемная максимальная скорость выдоха)

25-50-75% от ФЖЕЛ

ПСВ (пиковая скорость выдоха) > 80% норма – при пикфлуометрии

В 2003 году принята данная классификация:

Стадия	Функция внешнего дыхания	Показанное лечение
О стадия (стадия факторов риска)	ОФВ1 > 80% индекс Тиффно > 70% кашель, периодически небольшое количество мокроты	эпизодическое при обострении: бронхолитики при одышке, отхаркивающие, антибиотики при необходимости
I стадия (лёгкой степени тяжести)	ОФВ1 > 70-80% индекс Тиффно < 70% периодически кашель с мокротой, одышка	бронхолитики – базисная терапия по требованию, комбинированные бронхолитики или короткого действия холинолитики
II стадия (средней степени тяжести)	50% < ОФВ1 < 70% индекс Тиффно < 60% постоянный кашель, мокрота, одышка	постоянный системный приём холинолитиков или комбинированная терапия, или пролонгированные β-агонисты
III стадия (тяжёлой степени)	30% < ОФВ1 < 50% индекс Тиффно < 50% постоянный кашель, выраженная одышка, мокрота	постоянный приём пролонгированных холинолитиков, комбинированные β-агонисты пролонгированного действия, теофиллины, полный отказ от курения
IV стадия (крайне тяжёлой степени)	ОФВ1< 30% индекс Тиффно < 30% или 30%< ОФВ1 < 50% признаки дыхательной недостаточности и хронического лёгочного сердца

Этапы обследования пациента. Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболевания и выявления физикальных признаков болезни, в оценке интенсивности курения (количество сигарет в день разделить на 20? на количество лет курения)

Признаки заболевания: клинические симптомы эмфиземы лёгких; сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе; снижение массы тела (на поздних стадиях); цианоз; периферические отёки; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

О лёгочной гипертензии свидетельствует расщепление I тона на лёгочной артерии и шум над трёхстворчатым клапаном. Снижение ОФВ₁ меньше 80% от должного, соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ меньше 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметрии достоверно указывают на наличие ХОБЛ.

Проводятся тесты с бронхолитиком (ОФВ₁ до и после его применения), с кортикостероидом.

Рентгенография применяется для целей диагностики бронхогенного рака лёгких, при котором появляются симптомы, характерные для ХОБЛ.

Компьютерная томография даёт возможность выявить степень и распространенность эмфиземы лёгких.

Электрокардиография – оценивается состояние миокарда, наличие гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

ОАК – выявляется анемия и полицитемия.

Анализ мокроты – признаки основного заболевания, исследование на чувствительность к антибиотикам имеет значение для выбора с лечебной целью антибиотика.

Выделяют 2 типа ХОБЛ:

1. «синие кашлетики» - доминирует хронический обструктивный бронхит при поражении крупных бронхов – цианоз и акроцианоз, отёчное лицо с «кроличьими» глазами, больные с нормальной массой тела или ожирением. Быстро развивается хроническое лёгочное сердце.

2. «розовые пыхтельщики» - при преобладании эмфизематозного типа – малопродуктивный кашель, постоянная одышка, больные истощённые с тонкой кожей, эмфизематозное изменение грудной клетки, наличие парадоксального дыхания (брюшная стенка впадает на вдохе, выпадает на выдохе).

Осложнения ХОБЛ:

1. хроническое лёгочное сердце

2. хроническая дыхательная недостаточность

3. пневмоторакс

4. амилоидоз внутренних органов с развитием хронической почечной и печёночной недостаточности.

1. отказ от курения. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ₁

2. лекарственная терапия – основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, β₂-симпатомиметики и теофиллин.

Выбор препарата и объём терапии зависит от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ лёгкого течения	ипратропиум бромид по потребности или регулярно	суточная доза 160-320мкг
ХОБЛ средней тяжести	ипратропиум бромид регулярно β2-симпатомиметики по потребности	160-320мкг 400-600мкг
ХОБЛ тяжёлого течения	ипратропиум бромид регулярно теофиллин длительного действия β2-симпатомиметики по потребности	160-320мкг 400-600мкг

В некоторых случаях при ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров (при тяжёлой бронхиальной обструкции)

1. препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета: муколитики, отхаркивающие

2. терапия глюкокортистероидами (ингаляционными – ИК и таблетированными – коротким курсом).

3. антибиотикотерапия при наличии признаков активизации воспаления в бронхиальном дереве проводится в течение 7-10 дней

4. мочегонные при наличии периферических отёков

антикоагулянты – гепарин (при тяжёлом течении) для лучшей микроциркуляции

5. физиотерапия. Не назначается при обострении заболевания и ухудшении общего состояния пациента

6. оксигенотерапия – при обострении

Лечение обострения возможно в амбулаторных условиях при лёгкой степени тяжести заболевания. При тяжёлом течении проводится в стационарных условиях.

Лечение:

· в стадию обострения

· в стадию ремиссии

Лечение обострений:

1. систематический приём комбинированных препаратов короткого действия: беродуал ингаляционно, теофиллины: теопак, теотард, эуфиллин;

2. при бактериальном обострении, при появлении гнойной мокроты в большом количестве – антибиотики: защищённые пенициллины (амоксиклав), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин), цефалоспорины III и II поколения (клафоран, цефатаксим) и др.

3. противовоспалительная терапия – ТКС системно в/в, в/м или реr оs если ОФВ₁ < 30%, 30-40мг преднизолона в сутки 10-14 дней, эффективность – по степени прироста ОФВ₁.

4. ингаляционные ТКС: бекламетазон 100мкг х 4раза в день или будесонид 200-400мкг х 2раза в сутки, флютиказон 100-150мкг/сутки

5. нестероидные противовоспалительные препараты

6.отхаркивающая и муколитическая терапия: амброксол, ацетилцистеин, мукалтин, калия йодид и др.

Вопросы: