Снижающие перепотребление медицинских услуг

Рис. 8.5. Основные характеристики рынка медицинских услуг

Рис. 8.4. Производство и потребление товаров и медицинских услуг

Рис. 8.3. Свойства медицинских услуг

Рис. 8.2. Этапы становления рынка медицинских услуг

На этапе самообеспечения человек (Рис. 8.2.а), наделенный опытом «примитивного врачевания» использовал его наряду с другими способами обеспечения своей жизнедеятельности. Лекарь рассматривал свое окружение как потенциальных «покупателей» медицинских услуг.

Концентрация усилий врачевателя на избранном способе удовлетворения своих нужд способствовало накоплению опыта, улучшению качества лечения, обмену медицинских услуг на товары и услуги других сфер человеческой деятельности и способствовала становлению второго этапа – децентрализованного обмена (Рис. 8.2.б). В условиях децентрализованного обмена, врачеватель – продавец медицинских услуг, а потребитель услуг (больной) – человек, нуждающийся в сохранении здоровья. В условиях децентрализованного обмена производители медицинских услуг представляют продукт своей общественно-полезной деятельности (врачевание) для продажи, одновременно обменивая его на необходимые товары (услуги).

Самообеспечение и децентрализованный обмен существуют и сейчас в форме «частной медицинской практики».

Третьим этапом в становлении рынка медицинских услуг является этап централизованного обмена (Рис. 8.2.в). Здесь в сферу деятельности продавец-потребитель (врач-больной), внедряется посредник («купец»), занимая место в центре ранее сложившихся отношений, а система оказания медицинской помощи приобретает следующую структуру: продавец медицинских услуг (врач) → купец или посредник (в т.ч. страховая компания или государство) → потребитель (больной).

Расслоение общества на классы, богатых и бедных, необходимость врачевания и его дороговизна, прогрессирующая недоступность врачевания для больших групп людей с малым материальным достатком, явились причиной внедрения в свободный рынок врачевания сначала религиозных, затем общественных и страховых организаций, а затем и государства. Религиозные, общественные, государственные фонды, используя известные механизмы, депонировали определенную часть продукта человеческой деятельности или его эквивалента, приобретая для членов общества доступное или бесплатное врачевание, выполняя функции посредника. Последние изучают исходный статус состояния здоровья потребителя медицинских услуг, определяют ресурсную базу (создают свои больницы или оплачивают услуг сторонних учреждений и врачей), формируют стандарт медицинских услуг, оценивают конечный статус здоровья их потребителей, с учетом которого, производят оплату. Так в Киево-Печерском монастыре (≈1090 г.) работал врач Агапит, который оказывал медицинскую помощь населению бесплатно. «И услышали о нем в городе, что в монастыре есть некто врач, и многие больные приходили к нему и выздоравливали». В «Изборнике Святослава» (XI в.) содержится указание монастырям приглашать к больным врача («аще лечец прилучится») и уплачивать ему за труд. Необходимо отметить, что культовые организации, общественные фонды, государство, выполняя функции посредника, реализуют концепцию равных возможностей и социальной справедливости при оказании медицинской помощи населению.

Функционирование рынка медицинских услуг базируется на трех основных принципах: эквивалентности (соотношения затрат и получаемых благ), возмездности (выполнение работ в обмен на другие блага), взаимовыгодности (участникам рыночных отношений должно быть выгодно устанавливать хозяйственные контакты с контрагентами).

В схеме рыночных отношений в здравоохранении, можно выделить четыре группы основных участников рынка, между которыми реализуются основные виды хозяйственных связей и экономических отношений (Рис. 2.1).

Первая группа – население и семьи. Они продают принадлежащие им ресурсы на соответствующих рынках, платят налоги государству, получают от него социальные трансферты, приобретают товары и услуги на потребительских рынках, распоряжаются деньгами.

Вторая группа участников рынка – медицинские организации, участвующие в оказании медицинских услуг и реализации товаров медицинского назначения. В литературе по экономике здравоохранения укрепилось устойчивое понятие «медицинский субъект».

Третью группу участников рынка составляют финансово-кредитные организации. Медицинские субъекты и люди хранят свои деньги в банках и у них же берут кредиты.

Четвертая группа участников рынка – это государство. Оно является одним из активных и полноправных участников рынка. Нужно заметить, что наибольшую активность государство имеет в тех сферах экономики, где рыночные отношения недостаточно развиты, или их действие не приносит должного общественного результата. Как раз такой сферой является здравоохранение. Государство заинтересовано в привлечении медицинских субъектов к выполнению разработанных им программ в области охраны здоровья населения.

Важным составляющим медицинского рынка является определение услуги, задействованной в нем. Однако, несмотря на развитие здравоохранения и усиление его в экономике, до сих пор не выработано общепринятое определение медицинской услуги.

С.И. Ожегов в «Словаре русского языка» определяет услугу, как действие, приносящее пользу другому. Также считается, что услуга – это изменение состояния лица или товара, принадлежащего какой-либо экономической единице, происходящее в результате деятельности другой экономической единицы с предварительного согласия первой. Однако определения, имеющие большое значение в экономике вообще, могут не всегда подходить к проблемам экономики здравоохранения, в частности. Например, если пациент находится в бессознательном состоянии, то он не может дать согласие на медицинскую помощь, а тем более на ее оплату. Больному необходимо оказать помощь, но возникает вопрос, кто будет за нее платить и в каком объеме?

При ответе на вопрос, что заставляет потребителя, продавца или предприятие интересоваться определенным продуктом, мы наталкиваемся на весьма значительное в теории обмена, но мало конкретное понятие пользы. Бывает польза потребителя и польза производителя. Под пользой потребителя (пациента) можно подразумевать субъективно оцениваемую способность продукта удовлетворять потребности в собственном здоровье. Польза производителя медицинской услуги (врача, больницы), обычно заключается в прибыли, росте предприятия, гарантии дальнейшей деятельности, оптимальной загрузке мощностей, престиже, повышении качества здоровья пациента и т.п.

Существует ряд определений медицинской услуги. Все они являются точкой зрения их авторов, но лишь немногие действительно отражают сущность медицинских услуг. Проанализируем определение: «Стоматологическая услуга – это любая деятельность или благо, которую одна сторона (стоматологическая клиника, врач-стоматолог), может предложить другой (пациенту)» (Л.Н. Тупикова, С.Е. Тупиков, 2002). Мы считаем, что такое определение недостаточно отражает направленность услуги на здоровье человека. Так если врач-стоматолог предоставит транспорт пациенту для доставки его на прием или стоматологическая клиника продаст другой стороне пасту для чистки зубов (экономические блага) – это вряд ли будет стоматологической услугой.

Следующая дефиниция характеризует медицинскую услугу уже как «профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума» (А.В. Решетников, 2003). Такое определение отражает ориентированность медицинской услуги на здоровье человека. Но, при несомненной правильности такого постулата, в определение медицинской услуги, необходимо заложить и такое понятие, как польза.

Оказание медицинской услуги, как это ни парадоксально, но не всегда может быть направлено только на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума. По ряду данных, в США около 2 тыс. девочек-подростков в год подвергают себя операции по увеличению груди, а в 1998 г. количество таких операций увеличилось вдвое по сравнению с 1992 г. Немецкий журнал «Шпигель» отмечает, что в Германии по приблизительным оценкам, проводится ежегодно от 300 тыс. до 500 тыс. косметических операций в год. При этом сегодня косметические операции и лазерную шлифовку кожи уже предлагают зубные врачи, гинекологи и дерматологи – дабы компенсировать уменьшение гонораров от больничных касс. Число клиентов, пострадавших от косметических операций, выросло в 10 раз по сравнению с восьмидесятыми годами. Среди них есть пациенты со шрамами на лице, ослепшие после операции, зафиксирован даже летальный исход. Известен случай комы после удаления жира, а также самоубийства после неудавшейся косметической операции. Все это явно не способствует сохранению или поддержанию оптимального уровня здоровья. А в некоторых случаях, оказание медицинской услуги по желанию клиента, возможно, нанесет последнему, в дальнейшем, довольно ощутимый вред здоровью, но субъективно, в какой-то момент времени, человек может извлечь из этого пользу.

В связи с вышесказанным мы (С.А. Столяров, 2003) так определяем медицинскую услугу: «Медицинская услуга – это какое-либо профессиональное действие, направленное на изменение или сохранение физического или психического здоровья, с целью получения пользы ее потребителем (пациентом), в той или иной форме».

У индивидуума может возникнуть ряд особых потребностей, которые он может удовлетворить с помощью медицинской услуги, в т.ч. получить услуги косметической хирургии: гименопластику (пластика девственной плевы); циркумцизию, выполняемую в ходе операции препуциотомии при ритуальных обрезаниях крайней плоти (у мусульман, иудеев); увеличить объем молочной железы (часто по коммерческим соображениям пациентки). Хотя непосредственно медицинских показаний к операции в перечисленных случаях может и не быть, но эти услуги обладают потребительской полезностью для пациента и он готов за них платить деньги.

Медицинские услуги, имеют ряд свойств, отличающие их от товара, например от медикаментов: отсутствие владения; неосязаемость; неспособность к хранению; неразрывность производства и потребления; изменчивость качества, неоднозначность оценки результата, зависимость от тесного взаимодействия врача и пациента (Рис. 8.3).

Отсутствие владения. Если человек приобрел товар, имеющий физическое воплощение, скажем фонендоскоп, то он становится его владельцем, чего нельзя сказать о медицинской услуге. Нельзя владеть, например, результатом, полученным от операции аппендэктомии.

Неосязаемость или нематериальный характер медицинских услуг, означает, что их невозможно продемонстрировать, попробовать, или изучать до их получения этих услуг. Оценить же медицинские услуги можно только после их получения, да и то с трудом. Повысить материальность услуги, сделать ее более осязаемой может присутствие элемента товара в услуге. Это может быть наличие зубного протеза, а также предоставление клиентам информации о сотрудниках, их опыте и квалификации. Брошюры, буклеты или другие материальные символы, также помогают понять и оценить услуги организации. Элементом товара в услуге врача могут быть рентгенограммы, рецепты, заключение, план лечения, данные обследования и пр.

Неспособность услуг к хранению. Специфика производства медицинских услуг заключается в том, что в отличие от товаров, услуги нельзя произвести впрок и хранить. Оказать услугу можно только тогда, когда поступает заказ или появляется клиент.

Важная отличительная черта медицинских услуг – их «сиюминутность». Они не могут быть сохранены для дальнейшей продажи и предоставления. Незанятые больничные койки, комнаты в санатории, не оказанные медицинские услуги, не могут быть восстановлены. Если спрос на услуги становится больше предложения, то это нельзя исправить, как при продаже медикаментов, взяв товар со склада. Аналогично, если мощность по услугам превосходит спрос на них, то теряется доход и (или) стоимость услуг.

Неразрывность производства и потребления. Производство и потребление медицинских услуг (в отличие от товаров, например, медикаментов) тесно взаимосвязаны и не могут быть разорваны во времени (Рис 8.4). Одновременно происходит производство, потребление и продажа медицинских услуг.

Изменчивость качества или неоднородность – неизбежное последствие одновременности производства и потребления медицинской услуги. Один из важнейших показателей медицинских услуг – это их качество. Принято выделять три составляющих качества медицинской помощи: качество структуры, качество технологии, качество результата:

· качество структуры подразумевает возможность медицинской организации оказывать медицинские услуги на должном уровне (квалификация кадров, наличие нужного оборудования, медикаментов и пр.).

· качество технологии характеризует оптимальность комплекса лечебно-диагностических мероприятий, проведенных больному.

· качество результата – это отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми.

Все составляющие качества тесно связаны между собой и оказывают друг на друга большое влияние. Так низкий уровень качества структуры едва ли обеспечит приемлемый уровень качества технологии, а нарушение технологии диагностики и лечения может привести к неблагоприятным результатам для пациента.

Другой весьма важный источник изменчивости медицинских услуг, конечно, сам человек, его уникальность, что объясняет высокую степень индивидуализации услуги в соответствии с требованиями потребителя и делает невозможным массовость их производства. Например, аномально расположенный аппендикс может доставить хирургу массу проблем при аппендэктомии.

Из вышесказанного вытекает еще одно свойство – неоднозначность оценки результата. Например, летальный исход может быть оценен с двух точек зрения. Со стороны медицинских работников могут быть предприняты все усилия, но больной может умереть из-за характера заболевания и особенностей его организма, при этом врач может считать, что он сделал все от него зависящее. Со стороны же родственников больного могут быть выдвинуты обвинения (иногда вполне оправданные) о том, что врач не все сделал для адекватного лечения пациента.

Зависимость от тесного взаимодействия врача и пациента. Если во время ремонта автомобиля обычно нет нужды в личном присутствии заказчика, то оказание медицинских услуг невозможно, как без пациента, так и без медицинского персонала, что часто вызывает ряд конфликтов. Во многом результат лечения будет зависеть и от того, насколько правильно пациент выполняет рекомендации врача и может не определяться ни уровнем квалификации врача, ни его действиями. Например, несоблюдение больным режима труда и отдыха, времени и способа приема медикаментов, наличие вредных привычек и т.п. может свести на нет все усилия медицинских работников. Однако может иметь место и тот момент, что врач не уделяет должного внимания информированию больного, что в свою очередь приводит к неверной трактовке больным рекомендаций врача. Все это порождает проблему управления поведением пациентов или, по крайней мере, учета поведенческих факторов при работе с потребителями.

Рынок медицинских услуг отличается от других рынков товаров и услуг тем, что в нем модели спроса и предложения, рассмотренные ранее, на практике не всегда применимы.

В классическом рынке человек покупает товары по рыночным ценам, выбирая любого устраивающего производителя, и руководствуется собственными соображениями о ценности покупки. Его выбор будет определяться собственным бюджетом, ценой продукта и неценовыми детерминантами (Рис. 6.1, 6.2). При увеличении спроса на товар производители увеличивают его производство, одновременно взвинчивая цены, но потребители на это реагируют отрицательно и сокращают покупки данного товара, переходя на его заменители. Спрос падает, производители товара начинают снижать цены, и часть их уходит с конкретного рынка, меняя специализацию. Цена товара колеблется вокруг точки равновесия. Все это наблюдается на идеальном рынке, который на рынке медицинских услуг не действует в полной мере.

Рынок медицинских услуг имеет ряд основных характеристик: риск заболевания и его неопределенность, внешние эффекты, асимметрия информации между продавцом и покупателем, этические соображения и проблема справедливости, а также государственное вмешательство (Рис. 8.5).

1. Риск заболевания и его неопределенность связаны с тем, что потребность в медицинских услугах возникает обычно внезапно, и никто не может быть уверен, что с ним не случится какая-либо неприятность. Поэтому человек либо должен иметь деньги, для того, чтобы рассчитаться с врачом за оказанные услуги, либо рассчитывать, что за оказание медицинской помощи за него кто-нибудь заплатит (государство или какой-либо спонсор), либо иметь на руках страховой полис.

Одним из способов оплаты медицинских услуг является страхование. Для определенного периода времени можно статистически достоверно оценить количество лиц, которым потребуется медицинская помощь, и сумму, необходимую для оплаты медицинских услуг – оценить риск. Тогда эти лица могут объединиться, сложить вместе относительно небольшие суммы, и из этого страхового резерва оплачивать помощь тем, кому она потребуется.

Однако в системах государственного или частного медицинского страхования существует проблема перепотребления медицинских услуг – неизбежная черта медицинского страхового рынка, известная как «эгоизм». Эгоизм бывает двух типов – эгоизм пациента (потребителя) и эгоизм доктора (производителя).

Эгоизм потребителя связан, в основном, с двумя факторами. Во-первых, человек, застраховавшись на случай болезни, перестает ее опасаться, меньше заботится о здоровом образе жизни, в результате чего у него могут развиться заболевания, и вырасти потребление медицинских услуг. Во-вторых, застраховавшись, пациент получает медицинские услуги бесплатно в момент потребления или с небольшими условными доплатами. Таким образом, исчезают ценовые сигналы, действующие между производителем и потребителем на рынке медицинских услуг, и происходит перепотребление «бесплатных» медицинских услуг (то есть пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т.д.).

Существуют возможные способы компенсации эгоизма пациента (перепотребления медицинских услуг), ценовые и неценовые (Табл. 8.1). Ценовые регуляторы широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования, а неценовые – в государственных (интегрированных) системах здравоохранения.

Таблица 8.1. Способы компенсации эгоизма пациента,

Ценовые	Неценовые
· использование соплатежей в момент потребления медицинской помощи; · неполная компенсация расходов (для схемы возмещения)	· ограничение выбора числа производителей медицинских услуг для пациента · ограничение количества процедур докторами · листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования

Эгоизм производителей возникает, прежде всего, там, где производители получают вознаграждение по гонорарному принципу, и у докторов возникают стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры, тем самым, стимулируя излишний спрос на медицинские услуги. Имеется ряд способов компенсации эгоизма врачей, ценовые и неценовые, приведенные в Табл. 8.2.

Таблица 8.2. Способы компенсации эгоизма врача,