Фармацевтический рынок

Если в СССР медицинские услуги оказывались, преимущественно бесплатно для потребителя, то за покупку медикаментов приходилось платить, однако, как такового, фармацевтического рынка не было. Цены на медикаменты устанавливались, централизовано, также устанавливались и нормы снабжения медикаментами ЛПУ. Все это не способствовало эффективному использованию редких экономических ресурсов и создавало злоупотребления, приводившие к дефициту ряда лекарственных средств, которые частично обращались на теневом рынке. Распад СССР и переход России к рыночным отношениям легализовал куплю-продажу медикаментов на основе рыночных отношений.

Большое значение в развитии фармацевтического рынка играет конкуренция производителей медикаментов, оптовых торговцев и аптек. Однако чистой конкуренции на данном рынке (как и на рынке медицинских услуг) нет, так как ее сдерживает ряд факторов. Во-первых, государство финансирует свои, часто неэффективно функционирующие структуры; во-вторых, часть отечественных фармацевтических фабрик работает на устаревшем оборудовании и не способны выдержать конкуренцию с импортными препаратами; в-третьих, государственные органы вводят предельные надбавки к ценам на некоторые фармацевтические препараты, что явно не способствует свободной конкуренции. Несмотря на это, рыночный механизм функционирует и вносит свои коррективы.

Фармацевтический рынок формируется за счет медикаментов изготовляемых, как отечественными, так и иностранными производителями. По данным ряда исследователей за счет предприятий отечественной промышленности потребность в жизненно важных лекарственных средствах в настоящее время удовлетворяется на 50%, по антисептическим и противогрибковым препаратам – приблизительно на 10%, а по заменителям крови, обезболивающим и диагностическим средствам – около 40%. Поэтому в Россию ввозятся большое число фармацевтических препаратов.

Конкуренция отечественной фармацевтической промышленности с зарубежными фирмами складывается не в пользу первой, так как техническая оснащенность российских фабрик не высока, изношенность оборудования велика, а закупка новой современной техники и технологии зачастую затруднена из-за недостаточного финансирования. Также одной из причин является неэффективное управление организациями. Таким образом, при наличии большой потребности фармацевтического рынка в медикаментах имеется очевидное недопроизводство их отечественной промышленностью, которое восполняется импортными препаратами. При этом цены на импортные препараты значительно выше, чем на российские, что приводит к «подтягиванию» цен российских медикаментов к импортным.

В последнее время появилась тенденция проникновения на российский рынок ряда фармацевтических корпораций Запада, вкладывающих свои деньги в строительство и реконструкцию отечественных заводов, тем самым, увеличивая выпуск медикаментов в России.

Функционирование фармацевтического рынка, как и рынка медицинских услуг, имеет свои особенности, ограничивающие действие рыночных законов (Рис. 8.6).

Рис. 8.6. Основные характеристики фармацевтического рынка

Причины этому следующие:

1. Асимметрия информации, здесь значительно больше, чем на рынке медицинских услуг. Потребитель медикаментов зависит не только от рекомендаций врача, но и советов фармацевта, на объективность, квалификацию и порядочность которого он вынужден полагаться. Так как фармацевт – это практически «последняя инстанция» перед употреблением медикаментов, он может (иногда даже игнорируя выписанный рецепт) убедить (фактически заставить) покупателя приобрести то лекарство, которое он хочет продать.

2. Тесный контакт потребителя лекарств и фармацевта (своего рода психологическая зависимость пациента от советов последнего).

3. Необходимость сотрудничества между врачом и фармацевтом, с одной стороны повышает их взаимную информированность о действии медикаментов, что может вести к улучшению состояния здоровья больного, но с другой, может создавать предпосылки для зарождения совместных экономических интересов, иногда даже в ущерб больному.

4. Сочетание необходимости приобретения медикаментов с неэластичностью спроса на них. Для больного почти невозможно отсрочить прием медикаментов. Поэтому повышение цены на них мало влияет на спрос, что создает предпосылки для дальнейшего удорожания лекарств и зависимости больного от действий производителя и продавца. Это часто приводит к снижению реальных доходов потребителя.

5. Наличие на рынке крупных производителей лекарств. Фактически на рынке производителей медикаментов наблюдается, в большей степени, олигополия, т.к. создание ряда фирменных медикаментов, в сочетании со стоимостью их разработки и выпуска, делает почти невозможным выход на такой рынок мелких производителей. Фирменное же название и технология изготовления фармацевтических товаров, может затруднить фирмам-конкурентам выпуск подобной продукции.

6. Информационная зависимость не только пациента, но и врача от разработчиков медикаментов, которые сообщают о новом продукте только то, что считают нужным.

7. Ограничение избирательности и селективности спроса на медикаменты. Отмечается склонность потребителя к приобретению их про запас и употреблению в дальнейшем.

8. Большое количество номенклатуры лекарств. По некоторым данным количество медикаментов превышает 110 тыс. позиций, хотя значительная их часть является комбинаций нескольких действующих веществ. Ежегодно производится несколько сотен новых препаратов.

9. Трудность оценки медицинского, социального и экономического эффекта полученного от продажи медикаментов. Сложно определить, каков же на самом деле вклад производителя медикаментов и их продавца в эффективность здравоохранения в целом. Как отделить вклад врача в здоровье человека от вклада фармацевта?

10. Сложность в определении приоритетов и ориентации на виды эффективности. Превалирование экономических интересов у производителя медикаментов и фармацевта могут свести к нулю медицинскую и социальную эффективность здравоохранения.

11. Государственное регулирование рынка фармпрепаратов, осуществляемое через следующие инструменты:

а) налогообложение и льготы по налогам;

б) установление твердой цены на медикаменты;

в) установление предельной торговой надбавки на медикаменты;

г) антимонопольное регулирование и демонополизация рынка;

д) контроль качества;

е) лицензирование, стандартизация и сертификация товара;

ж) выдача регистрационного удостоверения;

Свободные цены на медикаменты регистрируются в Государственном реестре цен на лекарственные средства. Случаи применения продавцом торговой наценки сверх предельного уровня рассматривается как нарушение дисциплины цен, излишне полученная выручка подлежит изъятию в доход бюджета, а с предприятия дополнительно может быть взыскан штраф. Однако меры государственного контроля над фармацевтическими препаратами могут приводить к и повышению цен на медикаменты. Так за получение регистрационного удостоверения на оригинальный препарат зарубежный производитель лекарств уплачивает около $15 тыс., а за передачу полномочий другой фирме – около $10 тыс. При ввозе в Россию медикаменты дополнительно облагаются таможенной пошлиной. Все расходы производителя и экспортера будут заложены в цену товара, что приведет к снижению доступности фармпрепаратов для некоторых категорий больных.

В последнее время на фармацевтическом рынке России появилось большое количество фирм, реализующих пищевые добавки, иначе именуемые биологически активными добавками (БАД), производство и реализация которых является довольно выгодным видом бизнеса. По оценке Министерства здравоохранения и Государственного таможенного комитета, только в 2002 г. в России было зарегистрировано 270 видов БАД, при этом общее количество всех зарегистрированных БАД в России составляет более 2000 видов. По официальным данным ввезено в Россию около 33 тыс. тонн БАД на сумму $50 млн., а по неофициальным – $1,5 млрд.

БАД к пище - это компоненты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ (т.е. химически синтезируемых веществ), предназначенные для обогащения рациона питания человека. По ряду данных в США потребителями БАД являются 80% населения, а в Европе – вдвое меньше.

БАД производятся химическими и биотехнологическими способами в виде порошков, таблеток, капсул, сиропов, экстрактов, настоев, концентратов, из растительного, животного или минерального сырья. Они могут содержать вещества, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности и повышения неспецифической резистентности организма, а также средства сопутствующей или вспомогательной терапии при различных заболеваниях.

Анализируя показания к применению БАД и сравнивая их с лекарственными препаратами, можно разграничить направленность использования БАД и лекарственных средств. Лекарственные средства применяются в основном для лечения различных заболеваний, для их профилактики в состоянии предболезни и очень редко у здоровых людей (например, контрацептивные препараты, адаптагены). БАД в основном применяются у здоровых людей, реже в состоянии предболезни. В состоянии болезни эти вещества могут применяться только как дополнение к основной терапии.

Продажа БАД осуществляется часто с помощью технологии, позволяющей потребителю не только покупать товар, но и самому стать распространителем продукции и создавать новые уровни или сети. Поиск новых методов продвижения своего товара на рынок вызвал появление «сетевого маркетинга», который более верно нужно называть многоуровневым маркетингом (Multilevel Marketing), имеющего устойчивую аббревиатуру MLM (Рис. 8.7).

MLM – относительно молодая разновидность маркетинга, считается, что он возник в 1940 г. в фирме «Витамины Калифорнии». Эта фирма дала возможность своим представителям право привлекать новых сотрудников для участия в продажах и зарабатывать проценты от продаж, которые осуществляли эти люди. Каждый сотрудник компании имел возможность получить от компании товар построить свою собственную организацию, реализовывать продукт и получить деньги.

Рис. 8.7. Примерная организационная структура MLM-фирмы

В дальнейшем эту идею подхватили и развили другие компании, использующие технологию MLM (ENRICH, HERBALIFE, SUNWAY, TIANSHI, VISION, и др.). В СНГ в настоящее время работают более 50 подобных фирм, а во всем мире существует более 6000 MLM-компаний. При этом их совокупный годовой оборот более чем в 125 странах мира достигает $25 млрд. Только в США этим видом предпринимательства занимаются около 12 млн. чел.

MLM – это единая система производства и сбыта товаров методом прямого их предложения потребителям через посредство создания специальных сбытовых сетей. В нее могут входить юридические лица, частные предприниматели, физические лица, работающие по контракту, а также потребители. В сфере MLM практически отсутствуют традиционные, многочисленные звенья оптово-розничной торговли. Сокращается путь движения товара от производителя к потребителю, и уменьшаются расходы фирмы на рекламу, содержание магазинов, оптовых складов, что вызывает снижение транзакционных издержек фирмы (издержек, возникающих при обмене ценностями).

MLM-компании имеют структуру, когда каждый вышестоящий уровень вовлекает в процесс нижестоящий. Это реально существующая структура оптовой закупки и продажи (дистрибьюции) товара, в рамках которой независимые стороны контракта зарабатывают комиссионные от продажи продукта, который им передает производитель.

Допустим, человек привлек в компанию трех человек и каждому помог вовлечь в дело еще столько же. В свою очередь каждый из них привлекает еще трех и т.д. Уже на пятой ступени в бизнесе фирмы участвует 121 человек (1 + 1 х 3 + 3 х 3 + 9 х 3 + 27 х 3 = 121). Если человек привлекает, например 5 человек, а каждый из них столько же, то на пятой ступени в процессе участвует уже 781 чел (1 + 1 х 5 + 5 х 5 + 25 х 5 + 125 х 5 = 781). Построение такой структуры предполагает, что каждый из формирующих сеть лиц и есть сам продавец. Предположим, что каждый из 781 продавцов, приведенных в нашем примере, сумел сделать покупателями товара по 10 человек. При этом 781 ед. товара, по условию контракта, должны купить сами продавцы, до начала продажи. То есть реализуется уже 7810+781= 8591 ед. продукта. Создатель такой сети обычно получает определенный процент от количества БАД.

Доход MLM-продавца зависит от количества проданной им продукции. Здесь нет твердой оплаты труда, поэтому продавцы любыми путями стараются реализовать товар, используя в т.ч. достижения психологии и нейролингвистического программирования. Например, в ряде рекомендаций говорится, что «если врач вам запрещает принимать пищевые добавки, спросите его, почему он не запрещает вам есть, ведь «БАД – это концентрированная еда». Однако еда бывает всякая, и врач, назначая больному ту или иную диету, фактически запрещает ему употреблять другую пищу (жирную, острую, соленую и т.п.), делая это в интересах пациента.

Создание современных медикаментов процесс дорогой и долгий. Нужно затратить деньги на научные исследования и разработку препарата, выпустить его, зарегистрировать в Министерстве здравоохранения, включить в Государственную фармакопею, затратить большие средства на то, чтобы довести сведения о данном препарате до врачей и фармацевтов и т.п. С целью минимизации таких затрат ряд фирм, выпуская продукт, влияющий на здоровье, регистрируют его не как лекарственный препарат, а как пищевую добавку, требования к которым не столь жестки, как к медикаментам.

Лица, реализующие БАД, утверждают, что последние устраняет первопричину заболеваний, что явно не соответствует истине. На возникновение и течение болезни влияют условия жизни человека, питание, физическая активность и еще множество факторов. Вполне возможно с помощью БАД улучшить состояние больного или ускорить его выздоровление, но невозможно устранить причину болезни только с их помощью.

Часто говорится, что БАД – это не медикаменты и их можно применять свободно. При этом в некоторых рекомендациях по их применению говорится, что если финансовые возможности пациента ограничены, то можно даже уменьшить дозу принимаемого препарата. Однако в фармакологии существует такое понятие, как доза препарата – точно отмеренное его количество, оказывающее влияние на организм. Из этого следует, что если доза будет велика, то субстанция неизбежно окажет токсическое действие на пациента, а если она будет мала, то вещество не сможет оказать необходимого влияния на организм человека (при этом БАД – не является гомеопатическим средством!).

При этом основная масса лиц, реализующих БАД – не медицинские работники и не знакомы с технологиями диагностики и лечения заболеваний. Кратковременная же подготовка MLM-продавцов по применению БАД, проводимая в виде лекций и обменов опытом, ни в коей мере не может заменить систему профессиональной подготовки врачей, фельдшеров, провизоров и фармацевтов. Бесконтрольное же применение БАД и отсутствие базовых знаний по медицине у их продавцов может довольно сильно повредить пациенту.

Необходимо отметить, что если компания распространяет качественную продукцию, например, декоративную косметику или другие продукты, с помощью принципов MLM, то здесь многое решают потребительские предпочтения, которые вряд ли ухудшат здоровье человека. Но MLM-технология широко используется при реализации БАД и продаже изделий медицинской техники (массажеры, аппараты для фототерапии и т.п.). Когда такой бизнес связан со здоровьем, воспринимать его нужно с осторожностью. При этом необходимо себе представлять, что может воспоследовать за рекомендациями продавцов.

Большое количество БАД поступает в аптеки, где некоторые фармацевты и провизоры (иногда в сговоре с врачами) пользуясь асимметрией информации, навязывают пищевые добавки больному, в качестве панацеи от заболеваний. Проникновение БАД в стационары и санатории, и применение их под контролем врача, скорее всего, не нанесет вреда больному и может улучшить его состояние, но вызовет значительное удорожание стоимости лечения.

Приобретение нужных медикаментов для медицинских предприятий и учреждений довольно сложный процесс. Его эффективность ограничивают ряд факторов:

· терапевтическая эффективность лекарственных средств;

· стоимость медикаментов;

· соотношение цены лекарств и эффективности (медицинской, социальной и экономической) от их применения;

· возможность злоупотреблений и совместного сговора руководителей медицинских организаций, врачей и продавцов медикаментов с целью личной выгоды и пр.

Любая система здравоохранения, которая пытается обеспечить правильное назначение, распределение и использование лекарственных средств, нуждается в современной объективной информации о лекарствах. В настоящее время на лекарственный рынок России, в связи с прекращением централизованных поставок и появлением большого числа частных поставщиков, проникает все возрастающее число новых, неизвестных ранее лекарств со всего мира.

Не менее 70% лекарств на мировом рынке являются дубликатами или не жизненно важными средствами. Многие из них представляют вариации лекарства-прототипа и не дают терапевтического преимущества по сравнению с известными лекарствами. Иные лекарства демонстрируют слишком высокую токсичность по сравнению с терапевтическим эффектом. Иногда новые лекарства выпускаются на рынок без достаточной информации об их эффективности или токсичности.

Та информация, которая обычно сопровождает лекарство и исходит от производителя, редко бывает объективной, поскольку часто носит рекламный характер и, как правило, не содержит полных данных о противопоказаниях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами. Зачастую новые лекарства ничем не отличаются от уже имеющихся на рынке старых проверенных средств, но продаются по заведомо завышенной цене. Врачам и провизорам из-за недостатка информации трудно принимать решения при назначении курсов лечения. Многие новые лекарства имеют показания, не существенные для основных потребностей населения и почти всегда они значительно дороже существующих лекарств.

Расходы на закупку лекарственных средств обычно составляют существенную часть бюджета здравоохранения. Поэтому возникает необходимость разработки и внедрения технологий управления лекарственными закупками (определение приоритетных лекарств, расчет необходимой потребности в них, использование конкурсных способов закупок – тендеров, выбор и мониторинг деятельности поставщиков и производителей, применение программ управления закупками). Все это позволяет существенно снизить расходы здравоохранения на лекарственные средства и улучшить контроль над их качеством.

Важным шагом для увеличения экономической эффективности применения лекарственных средств является рационализация процесса их отбора, которая может выразиться в формулярной системе, проявляющейся в оценке и отборе из всех имеющихся на рынке страны наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, с учетом их терапевтического эффекта и затрат на приобретение. Формулярная система облегчает закупки лекарственных средств, уменьшая расходы на них и оптимизируя лекарственную терапию.

Под «формуляром» понимают особый список лекарственных средств, носящий ограничительный характер и позволяющий использовать только лекарства, входящие в этот список. Он содержит в себе медикаменты, отобранные и утвержденные для закупок и использования в ЛПУ. Такой список составляется путем тщательного анализа структуры заболеваемости (по каждой отдельной нозологии), уровней потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания и дает врачам и провизорам информацию о применении, показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах и т.д.

Формулярный список не аналогичен Перечню жизненно важных лекарственных средств, поскольку носит ограничительный характер, в то время как Перечень жизненно важных лекарственных средств не ограничивает использование лекарств только внесенными в него позициями, а носит больше рекомендательный характер.

Формуляры разрабатываются для каждого типа ЛПУ, а на их базе разрабатывается формуляр региона. Этим достигается значительное сокращение номенклатуры используемых лекарств, повышается их терапевтическая отдача, и облегчаются закупки.

В ЛПУ и учреждениях управления здравоохранением могут создаваться формулярно-терапевтические комитеты (ФТК), отвечающие за разработку ограниченного списка лекарственных средств, утвержденных для использования и закупок.

Формулярные системы могут помочь профессионалам здравоохранения решить ряд проблем здравоохранения, включающих в себя:

· ограниченные средства на закупку лекарственных средств;

· постоянно увеличивающееся число терапевтических альтернатив;

· неправильное назначение и использование лекарств;

· наличие на рынке небезопасных и неэффективных лекарств;

· отсутствие объективной лекарственной информации;

· высокая стоимость хранения и закупок большого количества наименований лекарств;

· наличие на рынке лекарств сомнительного качества.

Правильно внедренная формулярная система дает следующие позитивные результаты:

· исключение небезопасных и неэффективных лекарств, что снижает уровень заболеваемости и смертности, а также сокращает продолжительность лечения и пребывания пациентов в стационаре;

· сокращение количества наименований закупаемых лекарств либо снижает общие расходы на закупки, либо позволяет теми же средствами закупать большее количество безопасных и эффективных лекарственных средств;

· наличие конечного списка используемых в ЛПУ лекарств позволяет проводить целевые программы повышения квалификации и собирать более полную информацию о лекарственных средствах;

· формуляр лекарственных средств является средством создания и обновления стандартов качества лечения в конкретных лечебно-профилактических учреждениях.

Как показывает опыт, зачастую бывает очень трудно исправить проблемы с назначением лекарств врачами (полипрагмазия, назначение плохо взаимодействующих лекарств), отпуском лекарственных средств провизорами (неправильные замены) и приемом лекарств пациентами (несоблюдение схем приема). Для рационализации использования лекарств необходимо принимать целый комплекс законодательных, управленческих и образовательных мер.

Законодательные меры могут включать в себя дерегистрацию лекарств сомнительной эффективности или опасных своими побочными эффектами; управленческие меры могут заключаться в изъятии лекарства из формуляра или ограничение его применения только определенными группами специалистов; образовательные меры подразумевают обучение специалистов использованию специфических лекарств, а также создание программ обучения и информирования пациентов.

Получение объективной информации о механизме действия и эффективности лекарственных средств, а также оптимизация их закупки и применения помогает более эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения