Гиперосмолярная некетонемическая кома
Гипотензивная терапия
1. Нефармакологическая:
- снижение потребления соли
- регуляция физических упражнений
- снижение веса
2. Фармакологическая:
- молодой больной - ингибиторы АПФ, БКК
- пожилой больной – все то же + селективный a1-блокатор + тиазидный диуретик (арифон – не изменяет углеводный и липидный обмен).
Необходимо учитывать:
- Длительность и уровень АГ
- Поражение органов мишеней
- Наличие ожирения
- Индекс талия/бедро, ИМТ >27 кг/м2
- Диета (ограничение соли и жиров)
Кома – состояние полной потери сознания. К ней приводят глубокие изменения метаболизма клеток головного мозга, являющиеся результатом недостаточного усвоения глюкозы,ухудшения клеточного дыхания и расстройства кровообращения, с одной стороны, и результатом выраженных нарушений обмена электролитов и воды, ацидоза и токсического воздействия на клетки продуктов нарушенного метаболизма, в частности b-оксимаслянной кислоты, обладающей наркотическим действием – с другой.
|
|
Встречается значительно реже, чем диабетическая. Так по наблюдениям H. Schmidt и Hohler (1971), среди 7298 больных СД гиперосмолярная кома развилась у 17 человек (0,23%), а диабетическая кома у 222 (3,4%).
Распространенность – 0,6-1%
· Возраст больных – старше 45 лет.
· Время развития – от 5-10 до 14 суток
Способствующие факторы:
Ø Почечная недостаточность
Ø Сердечная недостаточность
Ø Гипертензия
Ø Ожоги
Ø Сепсис
Ø Прием мочегонных и глюкокортикостероидов
Ø Почечный диализ
Этиология: относительная инсулиновая недостаточность (СД II типа).
Основные синдромы:
Симптомы: | |
Клинически | Лабораторно |
- Сухость кожи - Снижение тургора - Гипотония - Нервно-психические расстройства: галлюцинации, гемипарез, судороги, арефлексия и др. - Тахикардия - Полиурия - Учащенное глубокое дыхание | - Сахар крови более 40 ммоль/л - Сахар мочи - Гипернатриемия - Повышение уровня мочевины в крови - рН – 7,32-7,42 - Лейкоцитоз - Повышение СОЭ - Низкий уровень ИРИ в крови - Гипокалиемия |
Потеря жидкости 8-12 литров |
Патогенез комы
:
Лечение:
1. Регидратация – 80% от потери:
50% - в первые 6 ч, 50% - последующие 12 часов.
Из 1-х 50%:
50% в 1 час
(гипотонический раствор)
25% - 2-3 часа
25% -4-5 часов
(изотонический раствор);
Из 2-х 50%%
25% - 6-12 часов
25% - 12-24 часа
2. Инсулинотерапия:
А. 40 ЕД в/в струйно + 40 ЕД в/м (необходимо пропустить через систему 7% альбумин).
Б. Дальнейшее в/в введение инсулина, постепенно снижая дозу (критерий – уровень сахара в крови):
- Более 40 ммоль/л – 16-20 ЕД/час
- 33-40 ммоль/л – 12-16 ЕД/час
- 16-33 ммоль/л – 8-12 ЕД/ч
|
|
- 13-16 ммоль/л – 6-10 ЕД/ч
- 11-13 ммоль/л – 4-6 ЕД/ч
- переход на в/м введение (0,8-1,2 ЕД/кг массы).
Контроль сахара – ежечасно или каждые 2 часа.
При уровне сахара от 13 до 11 ммоль/л вводят 5% глюкозу 500 мл.
3. Восстановление электролитного состава: вводят калий из расчета его уровня в крови.
4. Лечение сопутствующей патологии.