Заболевания внутреннего уха – лабиринтит

Заболевания среднего уха – мастоидит, острый средний отит, хронический отит

Средний отит – Острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при которой в катаральное воспаление вовлекаются все отделы среднего уха (в той или иной мере).

Этиология – Уменьшение резистентности организма, попадание инфекции в барабанную полость. Через слуховую трубу зачастую попадает микрофлора, сапрофитирующая в глотке, но воспаление она вызывает в случае понижения реактивности организма. Возбудители - Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influenzae (80%), так же может вызываться Moraxella catharalis, Staphylococcus aureus и др.

Пути проникновения – тубогенный (через слуховую трубу), травматический (через поврежденную барабанную перепонку,при ранениях сосцевидного отростка), гематогенный (встречается редко, при гриппе, скарлатине, кори, тифе, туберкулезе), ретроградный (из полости черепа или лабиринта)

Патогенез – Начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости, далее среднее ухо заполняется экссудатом (сначала серозным, потом гнойным),слизистая оболочка уплотняется, на ее поверхности возникают изъязвления, эрозии. При нарушении дренажной функции слуховой трубы происходит выбухании барабанной перепонки. В результате сильного давления гнойного экссудата на барабанную перепонку, происходит ее прободение.

Клиника – Стадии - доперфоративная (выраженные общие(температура 38-39,лейкоцитоз,признаки интоксикации) и местные симптомы(боль в ухе, отдающая в висок, темя, нарастающего характера, кондуктивная тугоухость, длительность 2-3дня) перфоративная (появление гноетечения вследствие прободения барабанной перепонки, снижение температуры, общее улучшение, длительность 5-7дней), репаративная (прекращение гноевыделения, рубцевание перфорации, возобновление слуха,

Диагностика – на основе жалоб больного, на основе отоскопии.
Лечение – В острой - постельный режим, с целью улучшения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы – нафтизин, санорин, галазолин – по 5 капель в нос 3 раза в день. В доперфоративной – для купирования боли Парацетамол по 0,5 г 4р в сутки, Диклофенак по 0,05г 3р в день, 3% раствор борной кислоты пополам с глицерином, ушные капли отипакс, анауран (подогрев капли до 38-40 градусов, вливают, затем закрывают наружный слуховой проход на несколько часов).Антибиотики – амоксициклин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки), при аллергии на б-лактамы – макролиды (рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день, спиромицин). Продолжительность курса антибиотиков 8 – 10 дней. Катетеризация слуховой трубы – цель дренаж среднего уха, ввод лекарственных препаратов(2-3 капли 0,1% р-ра адреналин, после суспензия гидрокортизона и пенициллина или другого а/б), Если, не смотря на лечение выпячивание барабанной перепонки, остается показан Парацентез – рарзрез барабанной перепонки (чаще у детей, так как у них барабанная перепонка толще) с целью эвакуации гноя (прокол делают в задненижнем квадранте барабанной перепонки, сидя, с инфильтрационной анестезией подкожно в заднюю стенку наружного слухового хода, на границе перехода хрящевого отдела в костный).УФО,УВЧ,СВЧ –физиотерапия.

Средний отит у детей – вызывается грамотрицательными палочками – Escherichia coli Staphylococcus aureus. У детей старше года Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influenzae.

Характерные особенности у детей – 1 в детском возрасте относительно короткая и широкая слуховая труба, через которую в барабанную полость может проникать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании 2 у новорожденных воспаление в среднем ухе может развиваться вследствие попадания околоплодной жидкости 3 Миксоидная ткань – выстилает барабанную полость(остаток эмбриональной ткани) и я вляется питательной средой для бактерий.

Мастоидит – Гнойное воспаление слизистой оболочки костной ткани сосцевидного отростка височной кости при пневматическом типе строения сосцевидного отростка (Формы сосцевидного отростка(в норме) – пневматический, диплоэтический, смешанный, (при патологии) – склеротический).

Этиология, патогенез – как правило осложнение среднего гнойного отита, вызываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influenzae.

Стадии заболевания - 1я (экссудавная стадия) – в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка, слизистая оболочка воспалена и резко утолщена. 2я (альтернативная) – деструктивные изменения кости, некротизация костных перемычек между ячейками, при этом ячейки сливаются, образуя полость, наполненную гноем.

Осложнения При разрушении стенок сосцевидного отростка процесс может перейти на скуловой отросток височной кости, каменистую часть пирамиды височной кости., в межфасциальные пространства шеи.

Процесс разрушения может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки.

Клиника. Общие симптомы – наблюдается после улучшения острого среднего отита, вновь повышается температура, понижается аппетит, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Местные симптомы – гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка, нависание задней стенки наружного слухового прохода, выделения гноя из уха, боль в ухе и области сосцевидного отростка, иногда боль охватывает половину головы и усиливается ночью, выраженная тугоухость.

Диагностика – Осмотр, КТ, МРТ, рентгенография височных костей.

Лечение – Консервативное – проводится при экссудативной форме, а\б терапия (б –лактамные), обеспечение оттока гноя, если в течении суток улучшений нет переходят к хирургическому лечению. Хирургическое лечение – а нтромастоидотомия (вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка), мастоидоэктомия (удаление всего отростка вместе с его верхушкой), антротомия (у детей до трех лет, так как сосцевидный отрострок не развит). Цели операции – ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости.

Хронический гнойный средний отит – хроническое гнойное воспаление среднего уха.

Триада симптомов – стойкая перфорация барабанной перепонки, повторяющееся гноетечение из уха, прогрессирующая тугоухость.

Частота 0,8 – 1% всего населения

Этиология – перенесенный острый гнойный средний отит, или травматический разрыв барабанной перепонки. Вызываются Аэробными - Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Proteus, E.Coli, Klebsiella pneumoniae. Анаэробными – Fusobacterium, Lactobacillus. Грибками – Candida, Aspergilius, Mucor.

Класификация – мезотимпанит – перфорация расположена в натянутой части барабанной перепонки эпитемпанит перфорация расположена в ненатянутой части барабанной перепонки.

Мезотимпанит – относительно благоприятная форма, встречается у 55% больных хроническим гнойным средним отитом.

Клиника мезотимпанита – жалобы на снижение слуха, периодическое гноетечение и боль в ухе с периодами обострения и ремиссии, гной без запаха

Диагностика – жалобы, отоскопия(перфорация расположена в натянутой части барабанной перепонки), рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера (позволяет оценить состояние клеточной системы сосцевидного отростка, аттикоантральной области, чаще наблюдается склеротическое строение височной кости),КТ височных костей

Эпитимпанит – более агрессивное течение, встречается у 45% больных хроническим гнойным средним отитом.

Формы – Гнойно-кариозная - наличие воспалительно-деструктивных изменений костной ткани в области латеральной стенке аттика и в пещере. Холестематозная – наличие холистеатомы –опухолевидного образования белесоватого цвета с перламутровым блеском, имеющее эпидермальную оболочку, прилегающую или прорастающую в кость. Основу холистеатомы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада. Развивается годами, увеличиваясь, заполняет аттик и антрум, разрушает своим давлением(параллельно с кариесом) окружающую кость – сосцевидный отросток, лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва.

Клиника эпитимпанита – выделения гноя неприятного, гнилостного запаха, снижение слуха при распространении на слуховые косточки, слух почти не меняется при локализации в латеральной части аттики. При холестеатомной форме долгие годы может протекать без выраженных субъективных проявлений.

Диагностика – выделения гноя неприятного, гнилостного запаха, снижение слуха, отоскопия(перфорация расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, при холестеатомной форме видны перламутровые холистеатомные массы), рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера, КТ.

Лечение – Хирургическое вмешательство - санация, максимальное сохранение звукопроводящей системы,слухоулучшение. Тимпанопластика по Вульфштейну – 1тип – при наличии перфорации в барабанной перепонке и сохранности цепи слуховых косточек с слуховой трубы, выполняется восстановление целостности барабанной перепонки. 2тип - при дефекте головки, шейки или рукоятке молоточка, выполняется укладывание мобилизованной барабанной перепонки или неотимпальной мембраны на сохранившуюся наковальню. 3 тип – при отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается непосредственно на головку стремени, создается «колумелла-эффект», как у птиц. 4 тип - при отсутствии всех слуховых косточек, осуществляется экранирование окна улитки. Неотимпальный лоскут укладывается на промонториум и ограничивает нишу окна улитки. Слух улучшается за счет увеличение разницы давления на лабиринтные окна. В последние годы вживляют искусственные протезы или блоки слуховых косточек. 5 тип – при отсутствии всех элементов звукопроведении и фиксированном основании стремени производят фенестрацию горизонтального полукружного канала, и операционное окно прикрывается трансплантатом.