Острая артериальная непроходимость артерий конечностей

Острой артериальной непроходимостью принято называть внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, наступившее в результате закрытия просвета сосуда, следствием чего является развитие ишемии тканей конечности.

В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных с ОАН. Это объясняется повышением средней продолжительности жизни, большей распространенностью ишемической болезни сердца и ее осложнений, увеличению числа септических эндокардитов и гнойно-септических заболеваний легких. Кроме этого участились случаи осложненного течения атеросклероза \аневризмы, пристеночные тромбозы на фоне атероматоза\ и увеличилось количество больных, оперированных на сердце\. Обзор Американского института сердца, Кливленд, 1996г, А.В.Покровский 1998 г.\.

Несомненный прогресс в лечении острой артериальной непроходимости в последние годы связан не только с появлением новых лекарственных средств, существенно улучшающих возможности поддержания и улучшения кровотока у этой категории больных в до– и послеоперационном периоде \ тромбо- и фибринолитики, реологические препараты, спазмолитики направленного действия, антикоагулянты пролонгированного действия, антиаггрегантные препараты и др. \, но и с явным улучшением в отношении техники выполнения самих оперативных вмешательств и дооперационной неинвазивной диагностики \допплерография, дуплексное сканнирование, ЯМР диагностика\.

Появление современного инструментария, качество шовного материала и протезов, баллонных катетеров типа Фогарти, внедрение в практику малоинвазивных методов хирургии дает возможность улучшать исходы операций при ОАН. Однако, несмотря на прогресс в консервативном и оперативном лечении, результаты лечения остаются только удовлетворительными, сохраняется значительное количество послеоперационных осложнений и высокая послеоперационная летальность, цифры которой практически стабильны на протяжении последних 20 лет.

Летальность при эмболических поражениях нижних конечностей сохраняется на уровне 15 – 21%, а при тромбозах достигает 23 – 29% \ В.С. Савельев и соавт. 1976 г., А.В. Покровский и соавт. 1997 г. \. Это говорит о том, что проблема остается по-прежнему нерешенной.

Основной задачей в лечении ОАН является задача раннего выявления и госпитализации этой категории больных, что является не только лечебной, но и организационной проблемой.

Проблемы мегаполисов, скорой и неотложной помощи, транспортировки больных отражаются на конечном результате лечения больных с неотложной сосудистой патологией.

Анализируя сроки поступления больных с ОАН в Москве и Санкт-Петербурге, по данным центров скорой и неотложной помощи около 25 – 30% процентов пациентов поступают в стационар после 24 часов от начала заболевания, а общеизвестно что процент восстановления кровообращения в конечности пропорционален времени поступления в стационар.

Большинством специалистов признается, что при плохом коллатеральном кровообращении выраженные явления ишемии, вплоть до развития необратимых изменений могут развиться уже в первые 6 – 12 часов от момента прекращения кровотока. К сожалению, даже современные диагностические исследования часто не позволяют оценить за очень короткий предоперационный период возможность “выживаемости” конечности и самого пациента, так как тяжесть заболевания на фоне ишемических изменений не дают шансов для выживания.

Таким образом, ранняя диагностика, рациональная терапия начатая у постели больного,немедленная госпитализация и экстренная операция больных с острой артериальной патологией являются основным залогом успеха при лечении этой категории пациентов.

Общая характеристика причин ОАН.

Существует пять основных причин, вызывающих острое нарушение кровотока в конечностях и ишемические проявления.

1. Артериоспазм

2. Эмболия

3. Острый артериальный тромбоз

4. Травма с повреждением магистрального сосуда

5. Разрыв и тромбоз аневризмы

Артериоспазм – наблюдается довольно часто в сочетании с прочими причинами ОАН. Часто сопутствует эмболии и тромбозу, ухудшая клиническое течение, способствуя распространению тромбоза.

Может возникнуть на фоне флеботромбоза \ “белая флегмазия”\, после ангиографии, внутриартериальной инфузии или иньекции, травмы конечности, переохлаждения пациентов с хронической артериальной патологией, при позиционном сдавлении, при тупой травме сосудов. Появление признаков ишемии и отсутствие пульса более 3 часов заставляют заподозрить механическую природу артериальной непроходимости.

Эмболия – термин принадлежит Р.Вирхову и означает в переводе с греческого “вторжение”, “выбрасывание”. Среди множества различных эмболий – жировых, тканевых, воздушных, микробных нас будут интересовать эмболии, в основе субстрата которых лежат фрагменты первичного тромба.

Из представленной схемы ясно, что в настоящее время наиболее частым источником эмболий является ишемическая болезнь сердца и ее осложнения, в частности аритмии.

Вместе с тем отмечено увеличение числа “парадоксальных” эмболий, которые встречаются при патологических соустьях между полостями левых и правых отделов сердца. Источником эмболии в таких случаях являются правые отделы сердца и венозные сосуды большого круга кровообращения.

Обращается особое внимание на эмболии из малого круга кровообращения при опухолевых и нагноительных заболеваниях легких, что приводит к нарушению магистрального кровотока в легочных венах, образованию в них сгустков и последующей эмболией ими артериального русла большого круга кровообращения. Сложность диагностики подобной эмболии в том, что она происходит у больных в послеоперационном периоде, на фоне заболеваний, проходящих с дыхательной и циркуляторной гипоксией.

Отдельный вариант эмболий, появившийся в последние годы, это так называемые материальные эмболии. Под этим термином обозначают ОАН, возникшую вследствие закупорки просвета сосуда фрагментом ангиографического катетера, проводника, катетера Фогарти, разрушенного запирательного элемента искусственного клапана и т.п.

Учитывая высокую частоту проведения внутриартериальных и внутрисердечных исследований, в настоящее время эти осложнения могут появляться все чаще.

Наиболее часто, по данным В.С.Савельева.\1985 г.\, А.В. Покровского \1998 г.\, эмболиями поражаются висцеральные ветви брюшной аорты \40%\, артерии головного мозга \35%\. Эмболии бифуркации аорты и артерий конечностей встречаются в 25% случаев. Если говорить о частоте поражения артерий конечностей, поражение сегментов по сводным статистикам распределяется следующим образом: бедренная и подвздошные артерии, подколенная артерия и ее ветви, аорта, плечевая артерия и ее ветви, подкрыльцовая артерия. Кроме того, выделяются многоэтажные эмболии \в одну конечность\, комбинированные \в разные конечности\, сочетанные \в конечность и висцеральные ветви аорты\.

Острый артериальный тромбоз – возникает в артериях с уже измененной стенкой, основными причинами которого является триада Р. Вирхова, определяющая причины местного тромбообразования:

1. Повреждение эндотелия \атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, травма сосуда, воспаление, инородное тело, лекарственные препараты\

2. Замедление скорости артериального кровотока \коллапс, устойчивая гипотония, синдром “длительного раздавливания” или “позиционного сдавления ” и т.п.\

3. Нарушения агрегатного состояния крови \ коагулопатии, лейкозы, полицитемия\.

В клинической практике основной причиной возникновения тромбозов служит повреждение сосудистой стенки, общие причины встречаются реже.

Травма с повреждением сосуда – чаще рассматривается в разделах травматологии, так как имеет сочетанный характер, связанный с повреждением скелета и вторичной травмой сосуда. Клинические проявления ишемии могут быть замаскированы имеюшейся кровопотерей \ перелом таза – кровопотеря более 1,5 л, перелом бедра – кровопотеря более 800,0 и т.д.\, травматическим шоком, комбинированными поражениями. Отсутствие пульсации, похолодание конечности и другие признаки ишемии позволят заподозрить повреждение артерии. Необходимо помнить, что при тяжелых травмах повреждается как артерия, так и вена и надо быть готовым к восстановительной операции на обоих кровеносных сосудах.

Разрыв и тромбоз аневризмы – тема будет изложена в отдельной лекции, следует отметить, что клиническая картина повреждения целостности стенки аорты весьма характерна, у пациента отмечаются интенсивные боли, вплоть до болевого шока, затем присоединяется клиника острой гиповолемии и кровотечения, что может привести к летальному исходу в ближайшие часы после начала заболевания. При подтверждения диагноза разрыв аневризмы аорты показана экстренная операция, иначе шансы пациента на выздоровление ничтожны. Тромбоз аневризмы аорты так же имеет особенности в клинической картине, вначале клиника похожа на тромбоз в зоне бифуркации аорты, затем клиника нарушения кровообращения переходит на висцеральные ветви брюшной аорты, что бывает при восходящем тромбозе аорты даже без ее аневризматического поражения. В процесс вовлекаются мезентериальные и почечные сосуды, что осложняет послеоперационный прогноз и представляет большие сложности по восстановлении кровотока во время операции.