Клиника. Нет ни одного из острых хирургических заболеваний живота, которое бы имело столь запутанную клиническую картину

Нет ни одного из острых хирургических заболеваний живота, которое бы имело столь запутанную клиническую картину, как ОКН. От незначи­тельных схваткообразных болей в животе с тошнотой и редкой рвотой при спаечной непроходимости до очень интенсивных, доводящих больных до шокового состояния болей и непрерывной рвоты при узлообразованиях. От резкого вздутия всего живота при завороте сигмы до едва заметной асим­метрии при внутреннем ущемлении кишечника.

Тем не менее при всем многообразии ОКН все ее виды клинически проявляются триадой симптомов, имеющих различное выражение и интен­сивность. Это боли в животе, рвота и метеоризм с задержкой стула и отхож-дения газов.

Начало заболевания, как правило, острое. Начинается оно с болей в животе большей или меньшей интенсивности. При этом при обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер.

Интенсивность болей тем сильнее, чем выше непроходимость, при этом приступ болей бывает кратковременным (1-2 минуты), а светлый про­межуток 2-4 минуты. При странгуляционной непроходимости боли бывают очень сильными без определенной локализации и носят постоянный острый характер, усиливаясь до "нестерпимых" в период бурной перистальтики.

Больной бледен, лицо его покрыто холодным липким потом. Во время схватки стонет, мечется от болей. Постепенно боли усиливаются и сопрово­ждаются вздутием живота и слышной на расстоянии кишечной перисталь­тикой, которая по времени совпадает с максимумом болей в животе.

Одновременно у больных отмечается тошнота, отрыжка и рвота. По­следняя по мере развития процесса становится все более обильной. Сначала рвотные массы представляют собой желудочное содержимое,' затем желчь и, наконец, тонкокишечное содержимое с гнилостным запахом (в литературе иногда неправильно характеризуют как "каловая рвота"). При странгуляции и высокой непроходимости рвота может быть непрерывной и быстро приво­дит к обезвоживанию больного и глубокой интоксикации (гиповолемический шок). При обтурационной низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости рвота наблюдается реже и не ведет к быстрому нарушению общего состояния больного.

Метеоризм – обязательный признак ОКН. Однако при высокой непро­ходимости, а также иногда при инвагинации заметное вздутие живота от­сутствует. Заворот, узлообразование обычно сопровождаются неравномер­ным вздутием, вздутые кишечные петли контурируются с одной стороны живота (т.н. косой живот, симптом Байера). При обтурационной непрохо­димости вздутие живота равномерное.

Задержка стула и газов считается весьма важным признаком кишечной непроходимости. Сифонными клизмами не удается добиться отхождения газов и кала. В некоторых случаях в начале приступа бывает самостоятель­ный стул за счет перистальтики кишечника ниже обтурации. Иногда при кишечной непроходимости на почве инвагинации из заднего прохода могут быть кровянистые выделения, что может быть причиной диагностической ошибки, когда ОКН принимают за дизентерию.

Перистальтика прикишечной непроходимости повышена, она носит периодический характер, направлена на то, чтобы протолкнуть содержимое кишечника. Во время перистальтической волны из одной петли в другую перемещаются жидкость и газы, что создает урчание в животе. Оно больше выражено при низкой непроходимости и может отсутствовать при высокой. В поздней стадии развития перитонита наступает парез кишечника, и пери­стальтика не прослушивается ("мертвая тишина"). Аускультативно при пе­ритоните иногда выслушивается шум падающей капли (симптом Спасоку­коцкого-Вильсона).

Течение странгуляционной ОКН можно условно разделить по клиниче­ским проявлениям на три периода:

I период: ранний ("стадия боли"- А.В.Мельников; "илеусного крика" -О.С.Кочнев) - 6-12 часов - острые интенсивные схваткообразные боли в жи­воте; частая рвота. Больной мечется, громко стонет от болей;

II период – промежуточный (12-24 часов) - боли постоянные, рвота застой­ным желудочным содержимым, частый пульс;

III период – полиорганной недостаточности, перитонита (позже 24 часов) -черты лица заострены, кожа землистого цвета, живот резко вздут, не про­слушивается перистальтика, аускультативно определяется шум падающей капли. Рвота кишечным содержимым. Частый малый пульс, артериальное давление падает.

Общее состояние больных тяжелое. Обращает внимание осунувшееся лицо (лицо Гиппократа). Язык сухой, обложен белым или бурым налетом. Учащенный пульс при нормальной или субфебрильной температуре. При осмотре живота следует обращать внимание на конфигурацию живота, мес­та выхода грыж живота.

Для острой кишечной непроходимости характерен ряд симптомов. При завороте слепой кишки наблюдается западение правой подвздошной облас­ти и выпячивание в левом подреберье (симптом Данса). При завороте сиг­мовидной - западение в левой подвздошной области и выпячивание в пра­вом подреберье.

Симптом Валя – при глубокой пальпации определяется раздутая рези­стентная и неподвижно фиксированная петля кишки.

Симптом Шланге – видимая на глаз перистальтика, чаще определяется при медленно развивающейся обтурационной непроходимости.

Симптом Кивуля – высокий тимпанит с металлическим оттенком при перкуссии над кишечной петлей.

Симптом Склярова – при поколачивании жииота слышен шум плеска в расширенной части кишки.

При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить обтурирующую опухоль прямой кишки, каловый завал, баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Грекова или Обуховской больницы). У женщин обязательно вагинальное исследование. В диагно­стике ОКН и ее уровня определенное значение имеет симптом Цеге-Мантейфеле – небольшое количество воды, которое может удерживать больной при введении ее с клизмой (0,5-1,5 л).

В диагностике ОКН большое значение имеют анамнестические данные. Перенесенные операции, закрытые и открытые травмы живота, перенесен­ные воспалительные заболевания органов брюшной полости, почек являют­ся причиной образования спаек в брюшной полости, которые являются предрасполагающим моментом ОКН. Определенную роль в диагностике иг­рают указания больного на периодические боли в животе, его вздутие, урча­ние, запоры.

Лабораторная диагностика предполагает проведение общих анализов крови и мочи, активность амилазы крови и мочи, определение содержания белка, электролитов, хлоридов, мочевины, остаточного азота, гематокрита, оценка кислотно-щелочного состояния.

Следует обратить внимание на состояние гемокоагуляции и предрас­положенности к гиперкоагуляционному синдрому, связанному с понижени­ем антикоагулянтной активности и торможением фибринолитической сис­темы. Поэтому целесообразно определить коагулограмму.

Использование ультразвуковой диагностики позволяет выявить растя­жение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

Эндоскопические исследования применяются сравнительно редко. Фиброколоноскопия позволяет выявить некоторые причины неп­роходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело), при этом возможны реканализация обтурированного опухолью участка кишки, уда­ление полипа, инородного тела.

Лапароскопия имеет ограниченные показания при ОКН, но позволяет определить состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Иногда под контролем зрения можно пересечь единичные спайки.

Основную роль в диагностике ОКН имеет рентгенологическое иссле­дование. Рентгенологические признаки бывают прямые и косвенные. К прямым признакам относят:

1) наличие чаш Клойбера,

2) переливание жидкости из одной петли в другую,

3) постоянство рельефа слизистой,

4) арки и дуги,

5) поперечная исчерченность раздутой петли, "скелет селедки" (тонкокишечная непроходимость),

6) дугообразные или вертикально расположенные петли кишки, разду­тые газом, симптом "органных труб" (тонкокишечная непроходи­мость).

К косвенным признакам относятся:

1) пневматоз кишечника,

2) деформации и смещения желудка и ободочной кишки,

3) затемнение в малом тазу и боковых отделах живота.

При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии определяется скопле­ние газов и жидкости с горизонтальным уровнем, по форме напоминающее опрокинутую чашу (чаши Клойбера). Уровни могут занимать верхний, ниж­ний, средний и боковые отделы брюшной полости. При непроходимости тонкой кишки чаши Клойбера отличаются большой шириной при меньшей высоте, при толстокишечной непроходимости высота чаши превалирует над шириной. Перед рентгенологическим исследованием больным че следует делать клизму.

Симптом "арки" наблюдается в случае, когда петля кишечника содер­жит больше газа, чем жидкости.

При рентгенографии можно выявить поперечную перистость растяну­тых петель, это контрастируют отечные керкринговы складки (симптом Кейси).

При неясной клинической картине тонкокишечной непроходимости це­лесообразно применить для исследования рентгеноконтрастную пробу. Для этого больному дается выпить 100 мл жидкой бариевой взвеси после опо­рожнения желудка через зонд. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов. Задержка контраста в желудке более 2 часов и в тонкой кишке более 4-5 часов говорит о наличии механической непроходимости. Следует подчеркнуть, что контрастная масса помогает выявить неопреде­ленный до этого рельеф отечных складок, т.е. помогает "проявить" симптом поперечной исчерченности.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН значительно расширяются при использовании методики энтерографии (В.П.Петров, И.А.Ерохин, 1989). Исследования производят с использовани­ем достаточно ригидного зонда, который после опорожнения желудка про­водят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. Через зонд по возможности удаляют содержимое из проксимальных отделов тонкой киш­ки, а затем под давлением 200-250 мм. вод. ст. в неё вводят 500-1000 мл 20%-ой бариевой взвеси. Уже непосредственно после введения контрастной массы в кишку создается возможность оценки рельефа слизистой. При от­сутствии механического препятствия время пассажа контраста до слепой кишки составляет обычно не более 30-40 минут.

При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо при­менить исследование толстой кишки контрастной клизмой. При завороте сигмовидной кишки бариевая взвесь туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмовидной до места перекрута, где образуется сужение в виде "клюва" или тени "сидящей птицы". Контрастная клизма позволяет уточнить локализацию, вид и протяженность обтурации, "дефект" наполне­ния и супрастенотическое расширение.