Особенности объективного обследования

4. Особенности объективного обследования

Незрелость ряда систем и органов, особенно нервной системы ребенка, влечет за собой генерализованные ответные реакции, быструю смену возбуждения, торможением, что клинически проявляется доминированием общих симптомов над местными.

Чем моложе ребенок, тем больше скрыты местные симптомы, а общие - выступают на первый план. А поэтому врач-специалист, довольно часто устанавливает (диагностирует) свое заболевание. А истинный диагноз может быть установлен только при тщательном выявлении (поиске) местных, с трудом выявляемых симптомов.

В связи с незрелостью нервно-мышечных структур организма ребенка часто возникают различные функциональные отклонения, особенно у новорожденных детей, которые обычно носят временный характер и проходят с возрастом (созреванием).

 Однако дифференциальную диагностику функциональных нарушений с органическими поражениями, требующими хирургического лечения, необходимо проводить срочно в рамках оптимальных для операции сроков.

Быстрый рост и развитие ребенка происходит неравномерно. Такая дисгармония ярче всего выражена в развитии эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Следствием этого является возникновение в определенных возрастных периодах таких заболеваний, как инвагинация кишечника, запоры или поносы, немотивированные аллергические реакции, беспричинный субфебрилитет; подвывих головки луча из-за дисгармонии развития связочного аппарата над ростом кости, мышечные боли в конечностях; боли в животе нередко связаны с диспропорцией роста паренхиматозных органов и фиксирующих их связок. Но во всех подобных случаях врач должен предварительно исключить возможные органические причины, вызывающие данную симптоматологию и жалобы.

В связи с лабильностью обменных процессов у детей часто проявляется вариабельность клиники патологического процесса, особенно при остром аппендиците. Детские инфекционные заболевания нередко протекают с симптомами, сходными с таковыми при хирургических заболеваниях, а поэтому требуют от врача знания этих симптомов (например, головная боль обычно свидетельствует в пользу инфекции против аппендицита).

Врачу всегда необходимо составлять себе впечатление о больном ребенке до начала опроса и осмотра, путем определения оценки его общего вида (nаbitus), поведения и т.д. (отставание в росте и развитии, эндокринный фон - гипотириоидизм,, тип нервной системы, его воспитание).

В состоянии ребенка целесообразно оценивать не только формально объективные показатели, но также срок, прошедший с момента заболевания. Именно совокупность оценки времени болезни и состояния ребенка определяет характер и объем мероприятий по предоперационной подготовке.

Успех исследования больного достигается при соблюдении ряда правил: добиться контакта с ребенком, осмотр согретыми руками, выполнение неприятных манипуляций в конце осмотра, наблюдать во время осмотра за реакцией ребенка; уметь выявлять незначительную мышечную защиту, расширение зрачков, правильно оценивать усиление крика или плача. Перед болезненным обследованием нельзя обманывать ребенка, лучше сказать, что предстоит неприятная процедура, но нужно потерпеть, “всем ребятам это делают” и они терпят. Это облегчит последующие отношения с больным и врач не лишится его доверия. С целью отвлечения внимания ребенка (младшая группа) необходимо иметь набор разных игрушек, создать как бы игровую ситуацию.

Для общей диагностической ориентации в хирургии детского возраста важно знать, в каком возрасте данное заболевание наблюдается чаще, что дает определенное диагностическое направление.

Облегчается постановка диагноза тогда, когда врач имеет отчетливое представление о семиотике данного хирургического синдрома и частоте, с которой могут встретиться отдельные нозологические единицы.

Высокое качество исследования в детском возрасте должно сочетаться с предупреждением психической травмы ребенка, надежным обезболиванием и расслаблением мускулатуры, релаксанты короткого действия облегчают нетравматическое репонирование перелома костей или вывиха.

При оценке состояния больного ребенка общий вид детей бывает весьма обманчив, а поэтому целесообразно производить основные антропометрические измерения и сравнить их с возрастными нормами, а также правильно оценить возрастные физиологические показатели обследуемого ребенка (пользоваться соответствующими таблицами). Дело в том, что мобилизация многих компенсаторных механизмов создает впечатление благополучия и является причиной необоснованного оптимизма в оценке врачом состояния больного.

При обследовании в послеоперационном периоде учитывать применение антибиотиков, обезболивающих средств (стертость клиники). Учитывать habitus больного, тахикардию, жажду, серость и сухость кожного покрова, нарастающая вялость ребенка или повышенная раздражимость.

Диагностические принципы в хирургии детского возраста, подлежащие учету при обследовании детей:

1. Объективные симптомы имеют большую диагностическую ценность, чем субъективные.

2. Выявление общих объективных симптомов у больного ребенка менее сложно. В зависимости от степени их выраженности и многообразия функциональных нарушений специалист констатирует факт наличия болезни, а в сочетании со знанием характера течения патологии - оценивает тяжесть состояния.

3. Обнаружение местных объективных симптомов, позволяющих поставить топический диагноз, особенно затруднено при патологии органов брюшной полости, т.к. ребенок своим поведением препятствует осмотру.

4. Выявление местных объективных симптомов требует тщательного наблюдения за поведением ребенка, оценки реакции больного во время медикаментозного сна или с применением релаксантов.

5. Частота различных функциональных расстройств требует повторных осмотров больного; динамическое обследование позволяет в ряде случаев установить разрешение временной дисфункции.

6. Ребенка нужно обследовать полностью обнаженным при ярком свете, тщательно осматривая кожу и слизистые, чтобы не пропустить признаков кожных проявлений инфекционных заболеваний, протекающих с симптомами хирургической патологии (например, абдоминальным синдромом).

Одни и те же органы являются элементами различных функциональных систем и, чтобы избежать повторений в истории болезни, приводят описание результатов клинического обследования по функциональным системам и анатомическим областям. При этом последовательно излагают выявленные функциональные нарушения, результаты осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Методики физикального исследования применяются с учетом анатомической структуры и функционального предназначения органа (системы). Необходимо максимально точное описание выявленных признаков. Недопустимы констатирующие оценки или заключения типа “дегидратация”, “интоксикация”, “в норме”, “ушибленная рана” и т.п. Исключением является оценка состояния больного при внешнем осмотре, которая уточняется и обосновывается результатами последующего клинического обследования.

4.1.Оценка состояния больного и местных проявлений

Приводятся данные на день поступления больного в стационар. Оценка - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное, - первоначально базируется на выявленных внешних признаках, характеризующих функциональное состояние приоритетных органов /сердце, легкие и головной мозг/ и его соответствие метаболическим потребностям. Выявленные общие объективные симптомы позволяют оценить состояние больного. Кроме того, всегда необходимо учитывать также представления о тяжести течения имеющейся патологии. 

Описываются выявленные объективно (независимо от сознания больного)при обследовании анатомической области местные симптомы хирургического заболевания. Эти симптомы позволяют поставить топический диагноз.

Особенность хирургического обследования заключается в первоначальном поиске местных объективных проявлений хирургического заболевания на основании анамнестически установленного характера процесса /воспаление, кишечная непроходимость, травматическое повреждение внутренних органов, диспластические изменения и т.п./ и предположительной локализации его.

4.2.Общий осмотр включает описание с учетом возрастных особенностей:

4.2.1..-сознания: ясное, сомноленция /церебральная депрессия/, ступор, кома;

4.2.2.- поведения: активное, пассивное;

4.2.3.- походка: свободная, щадящая с указанием характерных особенностей;

4.2.4.- положения тела: свободное, вынужденное /вертикально, сидя или лёжа/. Симптом “Ваньки-встаньки”.

4.3.Кожный покров, его дериваты. Видимые слизистые оболочки губ, полости рта. Подкожно-жировая клетчатка и периферические регионарные лимфоузлы

4.3.1.Осмотр позволяет установить:

4.3.1.1 Температуру тела в подмышечной впадине, ректальную /обязательно у новорожденных и по показаниям у детей старше одного месяца/;

4.3.1.2.Цвет: розовый, бледный, бледно-серый, цианоз периоральный, диффузный, акроцианоз, иктеричность. Локальность изменений окраски;

4.3.1.3.Видимые следы повреждений: ссадина /эрозия/, рана, рубец с описанием локализации, формы, размеров /площади/, цвета раневой поверхности, раневого отделяемого /кровь, газ, экссудат - серозный, гнойный; его цвет, консистенция, запах/; инородные тела и их описание;

4.3.1.4.Патологические изменения: опрелость, мацерация, потница, трещина, расчесы, пиодермальные элементы. Усиление венозного подкожного рисунка. Гиперкератоз, шелушение. Пигментные опухоли и ангиопатии. Элементы сыпи /экзантема, энантема/: уртикарные /волдырь/, розеолезные /пятнистые/ или эритематозные, нодулярные /узелковые/, геморрагические/ экхимозы, петехии, гематома/, туберкулярные /бугорковые/, везикула /цузырек/, пустула /гнойничок/, буллезные /пузырчатые/.Указывают локализацию, изолированное или групповое расположение, количество /единичные, множественные/;

4.3.1.5.Ногтевые пластинки: внешний вид, форма, цвет. Изменения околоногтевого валика /фликтена, турниоль у новорожденных/, деформации, грануляции, отделяемое. Особенности волосяного покрова.

4.3.2.Пальпацией выявляют:

4.3.2.1.Тургор, развитие подкожно-жировой клетчатки /нормотрофия, паратрофия, гипотрофия, ожирение с указанием степени, дефицита /избытка/ массы тела в процентах от долженствующей. Склерема. Пастозность, отеки, их локализация. Толщина кожной складки, ее эластичность. Влажность или сухость кожи;

4.3.2.2. Локальную болезненность, гиперестезию, гипо- или гипертермию;

4.3.2.3.Инфильтрацию, дефект, объемное образование с описанием локализации, размеров, формы /очертания - линейные, округлые, неправильные/, болезнности, подвижности /смещаемости/, поверхности /гладкая, бугристая/, консистенции /мягкая, эластичная, плотная/, связь с кожей, внешнего вида кожи или слизистой оболочки над образованием. Симптомы флюктуации, зыбления.

Указанные признаки описания объемного образования используют при иных его локализациях, а так же при описании периферических регионарных лимфатических узлов.

4.4. Костно-суставная и мышечная системы

Используя при обследовании методики осмотра, пальпации и функциональных проб выявляют:

4.4.1. Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический. Осанка, её нарушения /сколиоз, кифоз, лордоз и др./. Видимые деформации, особенности и врожденные аномалии костей и мышц головы, шеи, грудной клетки, живота, конечностей, плечевого и тазового поясов, пропорциональность развития;

4.4.2.Мышечный рельеф: гипертрофия, атрофия. Мышечный тонус: гипертония, гипотония, атония. Тургор мышц. Мышечный дефект, объемное образование /описание см.4.3.2.3./;

4.4.3.Суставы: конфигурация, деформация, периартикулярный отек, гиперемия, гипертермия; симметричность. Движения активные и пассивные - диапазон и быстрота, степень ограничения и вероятные причины /дисплазия, вывих, болезненность, травма, объемное образование и др./. Результат исследования функциональной нагрузки - ходьба, подъем по лестнице и т.п./.

4.5.Органы дыхания

4.5.1.Осмотр позволяет выявить:

4.5.1.1. Нарушения фонации: охриплость, афония;

4.5.1.2.Изменение частоты дыхания /тахипноэ, брадипноэ/, его ритма, глубины. Затруднение фаз дыхания с изменением соотношения продолжительности вдоха и выдоха /одышка, её тип - инспираторная, экспираторная, смешанная/. Приступы апноэ у новорожденных. Патологические типы дыхания /Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота/. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, у новорожденных- раздувание и ригидность крыльев носа. Носовое дыхание /свободное, сопящее, храпящее, стридорозное /. Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания; при откашливании - описание мокроты;

4.5.1.3. Западение или выпячивание одной из половин грудной клетки;

4.5.3.Перкуторно легочный звук характеризуют по М.В.Янковскому:

4.5.3.1.Над воздушным участком легкого ясный /громкий/, звонкий /высокий/ и продолжительный звук; над безвоздушным - неясный /тихий/, глухой /низкий/ и короткий. Оттенки - коробочный, металлический, тимпанический. Крайняя степень укорочения и снижения интенсивности звука обозначается как абсолютная “бедренная” тупость;

4.5.3.2.Определяют границы легочных полей; подвижность нижнего легочного края;

4.5.3.3.Наличие объемного образования, его границы, размеры; выявляют линию Дамуазо.

4.5.4.Аускультация позволяет описать выявленные:

4.5.4.1.Кашель: сухой, влажный, грубый, беззвучный, конвульсивный, болезненный;

4.5.4.2.Бронхофонию; тип дыхательных шумов - везикулярное, бронхиальное, усиленное везикулярное /жесткое/, пуэрильное у новорожденных; хрипы - сухие, крепитирующие, проводные;

4.5.4.3.Патологические шумы - трения плевры, перистальтические.

4.6.Органы кровообращения

4.6.1.Осмотр позволяет описать сердечный и верхушечный толчок; выявить пульсацию яремных вен, “пляску каротид”, капиллярный пульс /проба Гведела/; варикозное расширение подкожных и преанальных /гемороидальных/ вен; флебит подкожных вен;

4.6.2. Пальпаторно исследуют:

4.6.2.1.Артериальный пульс: частота, напряжение, наполнение, величина, форма, ритмичность, дефицит пульса;

4.6.2.2.Топографию верхушечного и сердечного толчка;

4.6.3. Перкуссией определяют:

4.6.3.1.Границы относительной и абсолютной сердечной тупости, размеры сердца при кардиомегалии;

4.6.3.2.Наличие и направление смещения границ относительной сердечной тупости при синдроме внутригрудного напряжения;

4.6.4.Аускультация позволяет:

4.6.4.1.Определить величину артериального давления - систолического и диастолического, при использовании различных манометрических приборов;

4.6.4.2.- исследовать тоны сердца: усиление /акцент/ или ослабление; сердечные шумы - функциональные, органические /громкие, хорошо проводимые за пределы сердца, не зависящие от фаз дыхания, постоянные, сохраняющиеся при изменении положения тела. Исследуют эпицентр и направление наиболее четкого проведения шума, соотношение с фазами сердечного цикла /систолические, пресистолические, диастолические/. Оценивают силу, тембр и продолжительность. Шум трения перикарда.

4.7.Живот. Промежность

Обследование включает описание функционального состояния и результатов объективного обследования /осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация/ брюшной стенки, печени и мочевого пузыря, матки и придатков у девочек, наружных половых органов и промежности.

4.7.1.Исследование функционального состояния осуществляют посредством опроса. При этом выясняют:

4.7.1.1. Аппетит и наличие нарушений его /снижен, отсутствует, повышен/. Вкусовые ощущения. Наличие жажды. Объем принятой жидкости / сравнительный - больше или меньше обычного/.

          4.7.1.2.Изжога, боль за грудиной и их связь с приемом пищи; дисфагия. Руминация /пищеводная рвота или жвачка/. Отрыжка, запах выдыхаемого воздуха - без запаха, неприятный, приторный, ацетона и т.п.

4.7.1.3.Тошнота. Срыгивание. Рвота, её частота, объем и вид рвотных масс: цвет, содержимое /съеденная пища, желудочное, застойное желудочное, застойное кишечное/, запах - кислый, фекальный; наличие примесей желчи, крови;

4.7.1.4. Стул, его частота в течение суток; объем /обильный, скудный/; вид содержимого: каловый; каловый с примесью слизи, крови; мелена; слизь и кровь типа “малинового желе”. При выделении крови из прямой кишки - предшествует, во время или после акта дефекации, цвет крови /алая, темная/. Консистенция кала - оформленный (плотный, мягкий), неоформленный, жидкий. Цвет кала - коричневый, желтый, ахоличный / обесцвеченный/, черный /дегтеобразный/. Запах /кислый у новорожденного; зловонный/. Связь дефекации с болью, псевдотенезмы. Запор, его периодичность, продолжительность. Отхождение газов /свободное, затруднено, отсутствует/. Удержание содержимого прямой кишки: произвольное опорожение, непроизвольное - каломазание, энкопрез.

4.7.1.5. Мочеотделение и его частота, объем, цвет мочи; болезненность мочеиспускания и дизурические проявления. Изменения мочевыделения в период болезни. Энурез.

4.7.1.6. Выделения из половых путей. У девочек пубертатного возраста - менструальная функция, период на момент обследования /менструальный, овуляторный, предменструальный, менопауза/, периодичность цикла /установившаяся, не установившаяся/.

4.7.2. Осмотр включает описание ротоглотки, внешнего вида живота и брюшной стенки, наружных половых органов и промежности.

4.7.2.1. Губы: цвет, влажность, налёты, трещины; полость рта: цвет слизистой, энантема. Язык: влажный, сухой, гипертрофия сосочков, налёты. Десны и зубы - гиперемия, припухлость, альвеолярная пиоррея, дефекты зубов, кариес, протезы. Глотка - миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки - цвет, налёты, рубцы, выпячивание;

4.7.2.2. Живот: форма - правильная, распластанный /“лягушачий”/, втянутый /запавший, “ладьевидный”/. Увеличен, вздут равномерно или в определенной анатомической области. Симптом Валя. Симптомы Курвуазье, Иванова / расстояние между пупом и передней верхней остью подвздошной кости справа меньше чем слева при остром аппендиците, (Розанова) невозможность из-за усиления боли “надуть” или втянуть живот/. Видимая перистальтика желудка типа “песочных часов”, кишечника; контурирующиеся петли кишечника или объемное образование. Брюшная стенка: выраженность подкожной венозной сети, участие в акте дыхания /свободное, ограниченное, отсутствует/, наличие выпячиваний в областях: паховых, бедренных треугольников, поясничных, пупочной, в проекциях белой и спигелевой линий. У новорожденных -вид культи пуповины /цвет, влажность/, пупочной ранки-грануляции, отделяемое /серозное, геморрагическое., гнойное, кишечное/, изменения кожи вокруг пупка - гиперемия, мацерация, инфильтрация. Отсутствие кожного пупка при канатиковых грыжах, параумбиликальный дефект брюшной стенки при гастрошизисе;

4.7.2.3.Наружные половые органы и промежность: тип формирования наружных половых органов /мужской, женский/, соответствие развития вторичных половых признаков возрасту и полу. Обнажение головки полового члена /свободное, ограниченное при фимозе, синехиях препуциального мешка/. Гипо- или эписпадия. Атрезия hушеп’а, гематокольпос, гематометра; ректовестибулярный свищ, эктопия анального канала и др. аномалии. У новорожденных - наличие задне-проходного отверстия; при отсутствии его - наличие, расположение и выраженность анальной “воронки”, мекониевой пигментации.

4.7.3. Пальпация живота и промежности проводят с целью выявления признаков:

4.7.3.1. Пальпация живота и промежности /передней брюшной стенки, поясничных областей/ выявляет гиперестезию кожи, пассивное мышечное напряжение локализованное или по всему животу, дефект в апоневротических или мышечных элементах брюшной стенки, объемное образование в ней. Пальпаторным исследованием мошонки определяют наличие яичек, соответствие их размеров возрасту, болезненность, объемного образования в мошонке и его отношение к яичку, консистенцию, вправимость, определение наружных паховых колец, их размеры. Симптом “толчка” при атрезии заднего прохода.

4.7.3.2.Пальпация глубокая проводится по Образцову-Стражеско в положении больного лежа и стоя /при необходимости/, а также для выявления перитонеальных и болевых симптомов, исследования объемного образования. Может проводится у больных, находящихся в состоянии медикаментозного сна, под наркозом. При этом у детей младшей возрастной группы выявляют и оценивают двигательные и эмоциональные эквиваленты болевых и перитонеальных симптомов.

Исследование начинают с заведомо безболезненной области. Выявляют локальную болезненность, перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского /симптом “скольжения”/, Габая. Симптом Куленкампфа. Далее исследуют наличие болевых топографических симптомов Филатова, Яуре-Розанова, Мейо-Робсона, Ровзинга, Бартомъе-Михельсона, Ситковского, Образцова, Коупа I - II и Островского - с осторожностью! Объемное образование в брюшной полсти описывают по признакам, указанным в п.4.3.2.3.

Желудок, кишечник - определяют контуры большой и малой кривизны, болезненность, наличие объемного образования; в проекции слепой, ободочной и сигмовидной кишок - пальпируемость, болезненность, объемные образования. Симптом Штернберга - болезненность в проекции корня брыжейки тонкой кишки. Энтероптоз.

Печень - отношение ее края к правой реберной дуге /гепатомегалия/, консистенцию, болезненность, контур поверхности выступающей из-под реберной дуги печени. Френикус-симптом и симптомы Мэрфи, Баирова /симптом “пупка” - при надавливании на область пупка выявляют усиление боли в правом подреберьи при травме печени/.

Поджелудочная железа - пальпируемость, болезненность, наличие объемного образования в её проекции. Симптом Воскресенского - ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты при панкреатите.

Селезенка - пальпируемость ниже края левой реберной дуги при спленомегалии, консистенция, поверхность, болезненность. Прием Вейнерта при травме селезенки.

Почки - пальпируемость, объемное образование, нефроптоз. Симптом Пастернацкого.

Придатки матки - пальпируемость, объемное образование, болезненность. Симптом Жиздринского.

Полость малого таза и прямая кишка исследуются при пальцевом ректальном обследовании по показаниям. Описывают тонус, растяжимость анального сфинктера /канала/, наполнение прямой кишки.

Симптом Грекова /Обуховской больницы/. Инородное тело, объемное образование в просвете прямой кишки, в брюшной полости, локальная болезненность. Симптом Промптова. По окончании обследования - вид содержимого прямой кишки на перчатке - кал, слизь, кровь и т.п.

4.7.4.Аускультация живота. Выявляют перистальтические шумы: обычные /глуховатые, ритмичные, булькающие/, изменение их интенсивности /усиленные, звонкие или ослабленные вплоть до исчезновения/, ритмичности /непрерывные, обрывающиеся, единичные/. Связь с болью или изменением поведения, положения ребенка. Шум плеска, симптом Склярова.

4.7.5.Перкуссия применяется для выявления болевых топографических симптомов Раздольского, Ортнера, Пастернацкого, обнаружения тимпанита над областью печени /пневоперитонеум/, укорочения звука в нижнебоковых /отлогих/ областях живота /гидроперитонеум: гемоперитонеум, асцит/. Перкуторно исследуют размеры объемного образования и перкуторный звук над ним, границы печени по Курлову, скелетотопические границы селезеночной тупости. Симптом Валя.

 

4.8.НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ

 

4.8.1.Исследования функционального состояния. При расспросе выясняют самочувствие, настроение, утомляемость, угнетенность, возбуждение, раздражительность, плаксивость, страх, эмоциональная лабильность; сон - длительность, глубина. Головная боль - локализация, интенсивность, периодичность, сопровождается тошнотой, рвотой. Головокружение, потемнение в глазах. Очаговые неврологические симптомы, судороги, параличи, потеря сознания. Признаки нарушений периферической нервной системы, сухожильные рефлексы периода новорожденности: поисковый, сосательный, Бабкина, Моро, Робинсона, защитный, Баура /ползания/, Галанта и Переса.

4.8.2.Осмотр и пальпация

4.8.2.1.Череп: форма, видимые повреждения, деформации. Большой родничок - размеры, конфигурация, западение, напряжение.

Лицо: эмоциональное выражение, симметричность; глаза - форма, симметричность глазных щелей, птоз, энофтальм, экзофтальм. Эпикант. Зрачки: симетричность формы, величины, реакция на свет, нистагм, конвергенция. Уши - выделения из слухового прохода, болезненность при пальпации козелка, области сосцевидного отростка. Нарушение слуха. Передние и зидние черепно-мозговые грыжи.

4.8.2.2.Область щитовидной железы: увеличение, форма, размеры, консинстенция, болезненность. Объемные образования /кисты/ и свищи шеи.

 

5.ЛАБОРАТОРНЫЕ, СПЕЦИАЛЬНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

              МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

Приводятся данные первичных обследований для постановки клинического диагноза.

 

5.1.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

5.1.1.- клинические, 5.1.2.- биохимические, 5.1.3.- серологические, 5.1.4.- бактериологические и бактериоскопические, 5.1.5.- гистологические, цитологические.

5.2.МЕОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

5.2.1.- рентгенологические /обзорные и контрастирующие: ангиография, бронхография, эзофагография, ирригография и др., фистулография, спленопортография, урография и т.п./; 5.2.2.- сонография /ультрозвуковая томография/; 5.2.3.- компьютерная томография; 5.2.4.- тепловизионное исследование; 5.2.5.- радиоизотопное.

5.3.МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

5.3.1.- органов и систем гемодинамики: ЭКГ, ФКГ, поликардиография, реоплетизмография и др.; комплексные исследования при зондировании сердца и крупных сосудов; 5.3.2.- органов дыхания и газообмена; 5.3.3.- ЦНС: электроэнцефалография; 5.3.4.- измерение ЦВД; 5.3.5.- мышечной системы скелета /электромиография/ и кишечника /электроэнтерография, сфинктероманометрия/.

5.4.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.4.1.- ФЭГДС /фиброэзофагогастродуоденоскопия/, колоноскопия, ректороманоскопия и др.; 5.4.2.- лапароскопия, торакоскопия, цисто- и хромоцистоскопия и т.п.

 

              6. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

 

Приводят перечень жалоб, анамнестических данных местных и общих объективных симптомов заболевания в их причнно-следственной взаимообусловленности, после проведенной группировки и анализа симптомокомплексов. Дают клиническую интерпретацию результатов лабораторных и других исследований, подтверждающих или выявляющих патогномоничные изменения, признаки. Формулируют диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней /МКБ 1Х/.

                                  7. Лечение.

7.1. Реферат “Лечение данного заболевания”. на основании изучения литературы по данному заболеванию формулируются основные принципы его консервативного и оперативного лечения, особенности лечебной тактики, формулируются принципиальные отличия различных видов операций, излагается полеоперационное ведение и лечение.

7.2. Систематизируется и последовательно излагается лечение конкретного больного с подробным описанием предоперационной подготовки (длительность, средства), дата, время, протокол операции; описание макропрепарата, послеоперационный диагноз; послеоперационное лечение (группы препаратов, дозы, пути и кратность введения).

           

                          8.ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

8.1.Течение болезни до дня курации. На основании анализа дневников клинической истории болезни выделяются основные субъективные проявления болезни, отражающие её динамику. Приводятся данные лабораторных, инструментальных методов обследования, температурная кривая и пр., характеризующие течение процесса.

8.2.Дневники наблюдения. Краткое описание общего состояния, общих и местных симптомов, характеризующих течение болезни за 2-4 дня наблюдений. Температурный лист больного за этот же период.

8.3.Лист назначений на каждый день наблюдения, подписанный куратором. Назначение медикаментозных средств производят с указанием лекарственной формы, разовой дозы, интервалов /кратности/ введения и его способа. При постоянном введении указывают его скорость - мл/мин., капель/мин., - объемно-скоростная характеристика инфузионной программы.

 

                              9. ЭПИКРИЗ

Оформляется при выписке /выбытии/ больного из данного страционара, а также в виде этапного эпикриза через каждые 10-14 дней лечения. Содержит ретроспективную характеристику заболевания (жалобы, анамнез, объективные данные, с перичислением только отклонений от нормы), дата, вид и объем хирургического вмешательства, особенности заболевания, касающиеся трудности диагностики, определения хирургической тактики, эффективности проводившегося лечения и его функциональных результатов. Анализируют динамику показателей /признаков/ лабораторных и других методов обследования. Обосновывается необходимость и программа дальнейшего лечения.

Примерная схема оформления эпикриза:

Больной Н., пол, возраст, находился на лечении в отделении /название стационара/ с ___ /даты/. Поступил с жалобами, анамнстическими данными, объективными данными.

Клинический диагноз.

Операция - дата, название.

Послеоперационное лечение: наименование, разовая и суточная дозы, пути введения, продолжительность курса при назначении антибактериальных, гормональных и других препаратов. Трансфузии крови, ее препаратов /способ, объем, кратность, осложнения/. Инвазивные лечения /люмбальная пункция, катетеризация вен, перидуральная анестезия, гемосорбиция и т.п./. Дата снятия швов и характер заживления послеоперационной раны, удаления дренажей.

Данные лабораторных и иных исследований на момент оформления эпикриза с оценкой их динамики.

Итог проведенного лечения: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен. Ухудшение. Переведен в другой стационар. Продолжает лечение.

Рекомендации при выписке /переводе/ конкретные и краткие, касающиеся режима, особенностей питания, медицинского наблюдения и реабилитационного лечения /по показаниям/, определения инвалидности.