Обследование детей с хирургической патологией

Обследование детей с хирургической патологией.

                               Практические рекомендации.

I.  Оформление учебной истории болезни

      Учебная история болезни оформляется в ученической тетради или на стандартных листах /формат А-4/ рукописным или машинописным /принтерным/ способами. При рукописном исполнении возможно размещение текста на обеих сторонах листа. Машинописный текст выполняется в 1,5 межстрочных интервала. Ширина полей: справа - 2,5, - 3 см, слева - 1 см, сверху - 2 см и снизу - 2,5 см. Исправления, сокращения в тексте /кроме общепринятых/ не допускаются. Учебная история болезни, ежедневные дневники наблюдений и листы назначений должны иметь личную подпись студента-куратора.

      Титульный лист содержит заголовки: Министерство здравоохранения Республики Беларусь, в 1-й строке, Витебский государственный медицинский университет, во 2-й строке, курс детской хирургии, зав. профессор, доцент /Ф.И.О./, в 3-й и 4-й строках. Преподаватель - должность, Фамилия И.О. Заголовок размещают в верхней средней или правой части листа. Заголовок - Учебная история болезни ребенка /Ф.И.О./. Клинический диагноз /указывается полный основной диагноз, осложнения, сопутствующие заболевание/ размещается в центральной части листа. В правом нижнем углу титульного листа указывается сведения об исполнителях: Куратор - студент/ка/ ___________факультета, _______курса, ______группы, /Ф.И.О./.

2. Паспортная часть.

      Информация выясняется при расспросе больного ребенка, сопровождавших его родителей, медицинского работника или иных лиц, или берется из клинической истории болезни. Вносят следующие данные:

2.1.Фамилия, имя, отчество больного.

2.2.Дата рождения /возраст/. Для новорожденного - время рождения.

2.3.Пол ребенка /муж., жен./.

2.4.Адрес места жительства.

2.5.Направившее учреждение.

2.6.Диагноз при направлении.

      2.7.Диагноз при госпитализации.

2.8.Диагноз клинический.

2.9.Диагноз заключительный: а/основной, б/осложнения, в/сопутствующие заболевания.

2.10.Дата и время госпитализации.

2.11.Дата и время выбытия /выписан, переведен в другой стационар, умер/.

2.12.Исход лечения при выписке /выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение/.

2.13.При госпитализации больных для экстренной /диагностической, лечебной/ хирургической помощи указывают продолжительность каждого из этапов и общую длительность заболевания до операции:

2.13.1.- догоспитального - ______ часов/суток,

2.13.2.- в приемном отделении стационара - _____ минут/часов,

2.13.3.- в стационаре до операции - _____ минут/часов,

2.13.4.- продолжительность болезни до операции - _____часов/суток.

2.14.Согласие родителей /опекуна/ при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства /получено, не получено/.

2.15.При госпитализации с ребенком матери - обоснование.

2.16.Особые сведения вносятся при наличии аллергических реакций /указать вид аллергена - пищевые, бытовые, медикаментозные и т.п./, гемотрасфузий, лечения гормональными препаратами.  

 

3 Особенности сбора жалоб и анамнеза.

Проявления (симптомы) любого заболевания относительно сознания больного бывают субъективными и объективными. Данные о болезни, преломленные через сознание больного или его окружения (родители, воспитатели детского сада, учитель школы и т.п.), являются для врача субъективными. Они излагаются в разделах: жалобы, анамнез болезни и жизни.

Анатомо-физиологические особенности детского возраста непосредственно определяют течение заболевания, диагностику хирургических заболеваний у детей и методику обследования.

Психическая незрелость ребенка, отсутствие или недостаточность словарного запаса для формулирования жалоб и локализации боли, боязнь незнакомого человека (врача), плач, сопротивление, активная защита ребенка - все это вызывает затруднения в установлении диагноза. Ребенок нередко скрывает жалобы (диссимуляция), чем вводит врача в заблуждение. А поэтому во всех сомнительных случаях необходимо относиться с осторожностью к субъективным симптомам и стремиться найти возможно большее число симптомов объективных.

Необходимо выяснить у родителей:

- на что жалуется ребенок в настоящее время;

- когда он заболел;

- как началось заболевание;

- как оно развивалось в дальнейшем.

При этом важно выяснить, что из рассказанного родители видели сами, а что - родственники, работники детсада, школы. Полезно, чтобы рассказ родителей, если это допустимо и возможно, слышал ребенок, ибо в ряде случаев поправки, вносимые больным, решающим образом изменяют впечатление о характере заболевания. Не следует пренебрегать опросом детей младшей возрастной группы.

Больному не рекомендуется задавать прямых вопросов (“Здесь болит?”), ибо ребенок охотно согласится с врачом, чтобы обследование скорее закончилось, или скажет неправду, если боится дополнительных манипуляций или операции.

 

                 3.1. ЖАЛОБЫ

Выясняют что беспокоит (болит) и каковы по мнению больного (матери) проявления болезненного состояния. Когда заболел ребенок. Жалобы в историю болезни вносятся в конкретной и лаконичной форме. При перечислении жалоб следует стремиться отразить установленную врачом последовательность их появления.

3.2.Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi)

При расспросе выясняют как началось заболевание (остро, постепенно), что предшествовало и условия, при которых заболел. Устанавливается динамика болезненного процесса: для острых хирургических заболеваний и травм обязательно указывают приблизительное время появления первых симптомов, первоначальные проявления, их развитие и изменение во времени с указанием факторов, влияющих на характер и интенсивность. Максимально точно устанавливается момент или возрастной период появления болезненных признаков (получения травмы). Выявляют наиболее вероятные предрасполагающие или провоцирующие факторы (факторы риска). Приводится описание названных в жалобах и выявленных при расспросе признаков заболевания. По возможности точно описывается проводившееся на догоспитальном этапе лечение (мероприятия, методы, медикаментозные средства, их дозировка и способы введения).

 

 

 3.3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

3.3.1. Антенатальный период. Состояние здоровья матери во время беременности. Токсикозы в I и II половинах беременности, их проявления. Заболевания беременной, лечение. Условия жизни, труда, питание во время беременности. Роды, их характеристика (нормальные, оперативные или медикаментозные), продолжительность.

 

3.3.2. Характеристика новорожденного. Доношен или нет (указать причину недоношенности), масса тела при рождении, окружность головы, груди, длина тела. Была ли родовая травма или другие отклонения от нормы. Крик (слабый, громкий), на который день отпал пуповинный остаток, заживление пупочной ранки.

 

  3.3.3. Вскармливание. Первое прикладывание к груди, активно ли сосал. Время отнятия от груди, соблюдение режима кормления или свободное кормление. Смешанное или искусственное вскармливание, причина его, с какого возраста.

         Прикорм: с какого возраста, чем. С какого возраста применены соки, какие, как применяются, систематически или нет. Профилактика и лечение рахита. Перевод на общий стол, когда. Какую пищу получал ребенок в настоящее время.

 

 3.3.4. Показатели развития. Когда удвоил массу тела, его масса к году и позже. Динамика роста. Появление первых зубов, их число к году. С какого месяца держит голову, улыбается, гулит, фиксирует взгляд на предметах, реагирует на звук, переворачивается со спины на живот, берет игрушки, сидит, ползает, ходит, говорит отдельные слова, фразы. Особенности сна. В старшем возрасте - поведение в семье, коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость.

 

3.3.5. Перенесенные заболевания, прививки, какие перенес заболевания, в каком возрасте, краткая их характеристика (тяжесть, длительность течения, осложнения). Срок произведенных прививок и ответная реакция на них. Туберкулиновые пробы, их результат.

3.3.6. Семейный анамнез. Биологический возраст матери и отца и состояние их здоровья, число беременностей у матери, чем закончились (аборт, недоношенность и т.д.), сколько нормальных родов, сколько живых детей в настоящее время, их возраст, состояние здоровья, возраст и причины смерти умерших детей; сведения о жизни настоящего ребенка и факторах, неблагоприятно влияющих на его жизнь.

Социальный анамнез - полнота семьи, образование родителей, род занятий, психологическая установка семьи, бытовые условия, вредности (профессиональные, бытовые, экологические).

  3.3.7. Бытовые условия и уход. Жилищные условия: квартира, частный дом, их характеристика. Наличие больных в окружении ребенка (родственники, соседи). Кто ухаживает за ребенком дома (мать, отец, бабушка и т.д.). Посещение детского коллектива (детский сад, школа). Купание регулярно или нет, частота. Прогулки, их длительность. Режим дня, длительность сна (дневного, ночного). Контакты с инфекционными больными, включая ОРЗ, за последние три недели, контакты с туберкулезными и венерическими больными.