2021-12-25
1040
Настоящее пособие по детской хирургии написано коллективом преподавателей клиники детской хирургии Витебского Государственного медицинского университета, обладающих большим опытом исследовательской, лечебной и педагогической работы.
Являясь по сути учебно-методическим, пособие содержит последовательно изложенные материалы соответствующие программам по детской хирургии для студентов лечебно-профилактического факультета.
Краткое изложение прежде всего материалов, нуждающихся в уточнении и большей доступности для студентов, касающихся морфо-функциональных особенностей организма ребенка, диагностических приемов, лечебно-тактических принципов, ограничивается твердо установленными в современной клинике факторами.
В пособии использованы элементы линейного программирования. Они представлены в виде вопросов по этиологии, патогенезу, клинике и лечению хирургических заболеваний в педиатрии. Их компоновка в соответствии с предусмотренным программой количеством часов и числом занятий, по-нашему мнению, облегчит задачу планомерного усвоения студентами знаний и практических навыков по курсу детской хирургии.
Чтобы ответы на поставленные вопросы не ограничивались рамками настоящего пособия и обязательной литературы, а по возможности были исчерпывающими, в соответствующих разделах приведен список дополнительной литературы. Это дает возможность глубже осмыслить наиболее важные разделы изучаемого предмета.
По окончании изложения материалов занятия обучающимся предлагается набор вопросов и ситуационных задач для самоконтроля усвоения знаний и умений.
Приложение, содержащее данные о возрастных характеристиках системы гомеостазиса, структуры и функции организма ребенка, расчета объема инфузионной терапии, значительно облегчит процесс обучения студентов.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Хирургия детского возраста возникла из хирургии и педиатрии и по сути является общей и частной хирургией, смещенной в детский возраст. Она является одной из наиболее быстро развивающихся в настоящее время клинических дисциплин. Этому процессу способствуют успешные фундаментальные исследования в области морфологии, физиологии и биохимии растущего организма. Прогресс медицинской науки выделил многие назологические единицы, требующие хирургического лечения. Созданы новые диагностические возможности, а достижения анестезиологии, реаниматологии и смежных дисциплин обеспечили возможность выполнения самых сложных операций у детей любого возраста и даже в утробе матери. Интерес к детской хирургии обусловлен значительным удельным весом данной группы пациентов - дети составляют 25-30% наиболее перспективной части населения.
В ХIХ веке хирургическую помощь детям оказывали в детских терапевтических и хирургических отделениях больниц для взрослых.
В первых русских руководствах по хирургии (И.В.Буш, 1807), оперативной хирургии (Х.Х.Сомолин, 1840) и педиатрии (С.Ф. Хотовицкий, 1847). Имеются главы, посвященные описанию ряда хирургических заболеваний и способов их лечения у детей. В первой половине Х1Х века появились сообщения в периодической печати об операциях у детей (Е.О.Мухин, 1807, А.И.Поль, 1845, И.В.Буяльский, 1847 и др.). Однако, их оперировали редко, выполняя малотравматичные и технически простые вмешательства, нередко заканчивавшиеся неблагоприятными исходами. Это было обусловлено отсутствием эффективного обезболивания асептики и антисептики. Наиболее распространенными были операции при камнях мочевого пузыря (литотомия, боковое сечение пузыря), а также при пороках и заболеваниях, устранение которых было малотравматичным: короткая уздечка языка, фимоз, парафимоз, ранула, синдактилия, трахеотомия и др.
Если разработка и внедрение в 1847г. наркоза в России (Н.И.Пирогов, А.И.Поль, И.В.Буяльский и др.), а также асептики и антисептики (70-80-е годы) были толчком к быстрому развитию хирургии, особенно взрослых, то в отношении детской хирургии это произошло несколько позже. Например, применение раствора карболовой кислоты во время операций у детей и классической карболовой повязки Листера иногда вызывало отравление у детей и сдерживало активность хирургов. Только с появлением менее токсичных антисептиков появилась возможность расширить круг оперативных вмешательств у детей.
Во второй половине Х1Х века медицина стала освобождаться от эмпиризма. Получили развитие новые идеи, основанные на экспериментальных, физиологических, патофизиологических и клинических исследованиях. Были опубликованы работы, освещающие анатомо-физиологические особенности детского возраста. Однако в это время продолжало бытовать мнение о недопустимости операций у детей моложе 6 месяцев, и даже моложе 2-х лет, а операции считалось возможным выполнять только с 6-летнего возраста.
Благодаря исследованиям педиатров и хирургов, изучавшим особенности реакции ребенка на операцию, показавшим лучшее заживление ран, у детей начали оперировать ранее неизлечимые пороки развития, производить операции при костно-суставном туберкулезе. В 80-е годы произведено первое грыжесечение, а в 90-е - аппендэктомия у детей. Применяли также торакотомию с резекцией ребра при лечении гнойных плевритов.
Большой вклад в хирургию детского возраста внесли отечественные ученые: Н.И.Пирогов изучал особенности анатомии на замороженных трупах; он выполнил более 200 операций у детей; Склифосовский первым произвел успешное грыжесечение при грыже мозговых оболочек (1881г.), усовершенствовал корсет Сайра - “ошейник” - для лечения сколиозов; В.П.Зененко (1887г.), А.А.Батров (1891) разработали операции при спинномозговых грыжах. П.И.Дьяконов (1887) и Н.К.Лысенков (1893) - при мозговых грыжах, М.С.Субботин (1900) - пластические операции при экстрофии мочевого пузыря.
На территории Белоруссии в этот период организацией и оказанием хирургической помощи детям занимались И.К.Сержалко (Слуцкая больница), оператор Михайлов (Минская больница), Л.Малиновский (Могилевская больница), Р.К.Яновский (Минская больница), О.О.Федорович (Минская больница), И.С.Зархи (Оршанский уезд), Ассмут, А.М.Долгов, Б.А.Кадыграбов (Могилевская губерния), Ф.К.Кодис (Минская больница), А.А.Катрухин, Е.В.Клумов, С.К.Свентицкий и др.
Однако, несмотря на успехи в оказании хирургической помощи детям, все чаще ведущие отечественные педиатры - Н.А.Томский, Н.Ф.Филатов, К.А.Раухфус - высказывались о необходимости открытия в детских больницах хирургических отделений, т.к. хирурги - педиатры, знакомые с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, обеспечат лучшую подготовку к операции и выхаживание в послеоперационном периоде.
Организационное оформление хирургии детского возраста началось с открытием хирургических отделений в детских больницах, организовавшихся на частные пожертвования или средства городских дум и земств.
В Петербурге в 1869г. в новой детской больнице, построенной по проекту К.А.Раухфуса, открыто первое хирургическое отделение, в 1873 - в Елизаветинской (ныне им.Л.Пастера), в 1876 - в Николаевской (ныне им.Н.Ф.Филатова), в 1905 - в Выборгской детских больницах. Первыми старшими врачами этих отделений были Э.К.Валь, Э.Э.Андерс, В.Е.Северин, А.Е.Максимов.
В Москве были открыты детские хирургические отделения в 1876г. во Владимирской (ныне им.И.В.Русакова); в 1887г. - в Ольгинской (ныне 1-я детская туберкулезная больница); в 1897г. - в Софийской (ныне им.Н.Ф.Филатова); в 1903г. - в Морозовской (ныне Московская клиническая больница №1). Первыми старшими врачами хирургических отделений были В.В.Иршик, Л.П.Александров, А.Н.Головачев, Д.Е.Горохов, Т.П.Краснобаев.
В конце XIX в. больные костносуставным туберкулезом, мочекаменной болезнью, с болезнями уха, горла и носа, сифилитическими поражениями костей и суставов. Детские хирурги амбулаторно вели прием детей с кожными и венерическими заболеваниями, занимались оспопрививанием.
Возможности первых детских хирургов для лечения и тем более научной работы были скромными. Самые большие отделения в Москве и Петербурге располагали 15-20 койками. Всего оперировали 50-300 детей в год. Но широкий круг хирургических вмешательств, производимых в этих отделениях, свидетельствует о высокой квалификации первых детских хирургов. Выполнялись артротомия и резекция сустава при туберкулезном поражении, трепанация сосцевидного отростка, тенотомия и пластика при ортопедических заболеваниях, лапоротомия при туберкулезном перитоните, хейлопластика, уронопластика, стафилорафия и проктопластика, торакотомия и др.
Операции чаще производились под хлороформом и хлорэтилом, применяли местное обезболивание хлорэтилом и кокаином.
Несмотря на малые возможности, первые хирургические отделения явились школами для подготовки детских хирургов, а в некоторых из них были начаты научные исследования по хирургии детского возраста.
В дореволюционной России имелось всего 15 детских хирургических отделений в 10 городах.
Значительным событием было написание Д.Е.Гороховым первого отечественного руководства по детской хирургии “Детская хирургия. Избранные главы” (1910-1919гг.) в 4-х томах. В крупных хирургических клиниках Петербурга и Москвы в начале XX века было начато использование рентгенологических методов для диагностики и извлечения инородных тел из трахеи и пищевода.
Вопросы хирургической патологии у детей нередко обсуждались в хирургических обществах Петербурга и Москвы.
Недостаток детских хирургов ощущался в России: подготовка их происходила путем практической стажировки при детских хирургических и терапевтических отделениях. Кафедр детской хирургии не было. Преподавание ее велось на кафедрах педиатрии и хирургии.
Таким образом, в дореволюционной России, несмотря на некоторые практические и научные успехи, не существовало хирургии детского возраста, как научной дисциплины, хотя основы для ее развития были уже заложены.
С победой Октябрьской социалистической революции хирургия детского возраста получила бурное развитие вследствие увеличения государственных ассигнований на ее развитие. Была создана сеть санаториев и стационаров для лечения костно-суставного туберкулеза, открыты травматологические, ортопедические, ожоговые и др. Специализированные детские отделения, что способствовало улучшению качества лечебной помощи детям.
В 1922г. в Петрограде на базе больницы им.К.А.Раухфуса в Советском клиническом институте для усовершенствования врачей была организована кафедра детской хирургии, которой заведовал Ф.К.Вебер, а затем профессор Н.В.Шварц. В 1925г. там же создан научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, где клиникой детской ортопедии и хирургии руководил видный отечественный ортопед Р.Р.Вреден. В 1935г. институт переименовали в Ленинградский педиатрический институт.
В Москве в 20-30-х годах активным центром хирургии детского возраста было хирургическое отделение 1-ой детской клинической больницы, руководимое Г.П.Краснобаевым, который превратил его в научную базу. Сотрудниками отделения С.Д.Терновским и А.Н.Рябинкиным разрабатывались вопросы организации работы хирургического отделения, лечения врожденного пилоростеноза, аппендицита, острого гематогенного остеомиелита, эмпиемы плевры и др. Г.П.Краснобаев в 1948г. за разработку проблемы лечения костносуставного туберкулеза у детей был удостоен Государственной премии I степени.
Первое отделение детской хирургии в Белоруссии было открыто в предвоенные годы в Витебске. Однако функционировало оно около года. И только после Второй мировой войны в сентябре 1956г. начало работу отделение детской хирургии в 1-ой клинической больнице г.Минска (зав.В.Д.Лапицкий). В становлении его участвовали Л.В.Романова, Н.А.Харманович, Л.К.Абушкевич, доценты И.М.Стельмашонок, А.И.Михельсон, В.М.Прохоров, ассистенты В.А.Адамчук, С.Г.Седренок и др. В 1963г. во вновь открывшейся 5-ой клинической больнице г.Минска было организовано еще одно 40-коечное детское хирургическое отделение с уклоном к торокальной и сердечной хирургии. Здесь успешно работали детские хирурги Г.М.Дунаевский, Л.К.Абушкевич, М.В.Генюк, И.И.Кандыбович, Б.М.Верховский, В.В.Приступа, Л.Е.Котович, Е.Д.Волкович, В.Н.Овчаренко, О.С.Мишарев, М.Р.Ракицкий, анестезиологи В.К.Зубович, И.З.Клявзуник, Э.Б.Липень, Т.Д.Сушко и др. В 1963г. отделение детской хирургии открывается в Молодечно (зав.П.С.Ржеусский), в 1964г. - в Витебске (зав.Биркан) и в Гродно, в 1965г. в Могилеве (зав.Л.П.Глазова), в 1968г. в Бресте (зав.Р.В.Абрамович), и в Бобруйске (зав.Ю.В.Орлов), в 1977г. в Минской областной больнице (зав.Л.К.Абушкевич), в 1984г. в Орше, Мозыре и Пинске. В декабре 1969г. при 1-ой клинической больнице создан республиканский центр детской хирургии на 240 коек (руководитель - профессор О.С.Мишарев).
Расширению научной деятельности в области детской хирургии и подготовке специалистов способствовало создание в 30-х годах кафедр детской хирургии в мединститутах.
В 1931г. во II Московском мединституте открыта кафедра детской хирургии, которую возглавил профессор К.Д.Есипов. В дальнейшем кафедрой заведовал В.П.Вознесенский (1935-1941), С.Д.Терновский (1943-1960), И.К.Мурашев (1961-1965). С 1966г. кафедрой руководит академик АМН СССР профессор Ю.Ф.Исаков. В настоящее время кафедра является центром детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
В 1932г. начато преподавание детской хирургии студентам в Ленинградском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества. В дальнейшем на этой базе организована кафедра детской хирургии педиатрического медицинского института, которую возглавляли Н.В.Шварц (1934-1937), В.А.Шаак (1937-1941), В.Шацкий и др. В настоящее время ею руководит челн-корреспондент АМН СССР профессор Г.А.Баиров.
Первыми руководителями кафедр детской хирургии были в Тбилиси - М.И.Кокочашвили (1932-1963), в Саратове - Н.В.Захаров (1933-1963), в Харькове - С.Л.Минкин (1934-1941), А.В.Габай (1946-1963), в Киеве - А.Я.Шефтель (1935-1953), А.Р.Шуринок (1953-1967), в Казани - Г.Н.Новиков (1935-1936), в Днепропетровске -А.В.Френкель (1938-1941), в Одессе - И.Е.Корнман (1938-1941), в Иванове -Т.Ф.Ганжулевич (1938-1966).
Особое место в развитии хирургии детского возраста принадлежат С.Д.Терновскому (1896-1960), создавшему школу детских хирургов. Выпускник медицинского факультета Московского университета с 1919 по 1924 год служил в Красной Армии, затем работал хирургом общего профиля. В 1925г. он организовал детское хирургическое отделение в институте охраны материнства и детства. В последующие 18 лет заведовал отделением детской образцовой больницы и одновременно работал ассистентом акад. Г.Н. Сперанского. После защиты в 1943г. докторской диссертации до последних дней своей жизни он заведовал кафедрой детской хирургии II Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова. Крупный клиницист и ученый С.Д.Терновский внес значительный вклад в лечение пороков развития, торокальную хиру4ргию и хирургию новорожденных. Им предложен ряд оригинальных оперативных вмешательств при незаращении верхней губы и неба, мозговых грыжах, высоком стоянии лопатки. Большое внимание он уделял развитию детской ортопедии, травматологии и анестезиологии. Им опубликовано много работ, 3 монографии, а также учебник, переведенный на несколько языков и выдержавший 3 издания. Работу врача и ученого С.Д.Терновский сочетал с большой общественной и организаторской деятельностью: был деканом педиатрического факультета, председателем секции детских хирургов общества хирургов г. Москвы, членом правления Всесоюзного Всероссийского и Московского обществ хирургов, членом комиссии по травматизму МЗ СССР, депутатом Моссовета. Он по праву считается основоположником отечественной научной школы детских хирургов. Среди его учеников ряд ведущих хирургов и ученых, организаторов здравоохранения. В их числе - академик АМН СССР М.В.Волков и Ю.Ф.Исаков, член-корреспондент АМН СССР С.Я.Долецкий, Л.А.Ворохобов, профессора Э.А.Степанов, Н.И.Кондрашин, М.В.Громов, В.М.Дерасавин, А.Г.Пугачев и др.
Очень ценным для развития науки явилось открытие хирургических отделений в научно-исследовательских институтах: МОНИКИ (1952), Институте педиатрии АМН СССР (1961), МЗ Киргизской и Грузинской ССР (1963), МЗ РСФСР (1964), а также детских отделений в институтах ортопедии и травматологии, сердечно-сосудистой хирургии, онкологии, нейрохирургии, стоматологии, урологии и др.,
Для подготовки детских хирургов и повышения квалификации были созданы кафедры и доцентские курсы при институтах усовершенствования врачей. Первой была организована кафедра детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей в Москве (1956), с 1959г. ею руководит С.Я.Долецкий. Позже организованы доцентские курсы в Ленинграде (1963), Алма-Ате (1964), Минске (1965), Тбилиси (1967).
В целях улучшения оказания медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями приказом министра здравоохранения СССР за №400 от 11 июля 1964г. развернута сеть детских хирургических и травматологических отделений, центров детской хирургии в республиканских, краевых, областных центрах и крупных городах. Созданы кафедры и доцентские курсы для преподавания хирургии детского возраста на лечебных и педиатрических факультетах медицинских институтов (в Витебске и Гродно в 1969г.).
Первый учебник на русском языке “Хирургия детского возраста”, написанный Н.В.Шварцем был издан в 1935г., переиздан в 1937г., на украинском языке учебник С.М.Рубашева (1932), на белорусском языке вышел учебник А.Е.Мангейма (1933), на грузинском языке учебник М.И.Кокочашвили (1952). Трижды издавался учебник С.Д.Терновского (1949, 1952, 1959). В 1964г. выпущен учебник А.П.Биезня. В 1971г. издан, а в 1978 и 1993гг. Переиздан учебник “Детская хирургия” под редакцией Ю.Ф.Исакова. В 1977г. увидело свет руководство “Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста” под редакцией Ю.Ф.Исакова и Ю.М.Лопухина.
Результаты научных исследований и практические рекомендации изложены в многочисленных журнальных статьях, десятках монографий, главах руководств по хирургии, методических рекомендациях.
Детская хирургия выделилась из общей хирургии и педиатрии в самостоятельную медицинскую научно-практическую дисциплину.
с
3.1. Анатомо-физиологоические особенности детского организма.
Основными отличительными чертами детского организма являются морфологическая незрелость и функциональное несовершенство. Поэтому организм ребенка непрерывно растет и развивается. Недоразвитие тканей и органов, и прежде всего нервной системы, уменьшает устойчивость к некоторым внешним факторам, предполагает особый путь возникновения заболевания, невозможный у взрослых, приводит к особенным проявлениям болезни и иному ее течению в сравнении со взрослыми. Наиболее выражены эти особенности у новорожденных и грудных детей, но в различной степени они отмечаются в течение всего периода развития и роста. Деление детства на периоды базируется на совокупности возрастных анатомо-физиологических признаков.
Выделяют два этапа развития - внутриутробный и внеутробный. В настоящее время выделяют еще проэмбриональный этап развития половых клеток. Он имеет важное значение, т.к. внешнее воздействие на половые клетки в момент их формирования может приводить к различным заболеваниям плода. Выявление этих состояний в компетенции медико-генетических консультаций.
Внутриутробному (антенатальный) этапу развивающегося организма присущ внутриплодовый обмен. Внутренняя среда материнского организма служит в то же время внешней средой для плода, поэтому вредные внешние и внутренние факторы воздействия могут отражаться на его состоянии. Причем воздействие одного и того же вредного фактора в различные периоды развития может вызвать различную патологию, а воздействие многих таких факторов в один и тот же период развития - одинаковую патологию. В зависимости от гестационного возраста период внутриутробного развития делится на 5 стадий.
Зародышевая стадия - от момента оплодотворения до 8 -го дня. Повреждения определяются как гаметопатии, в том числе хромосомные и генные.
Эмбриональная стадия - с 8 дня до 9-10 недель. Происходит органогенез. Повреждения классифицируются как эмбриопатии. Критические периоды: 1-2 (имплантация) и 3-7 (плацентация) недели.
Эмбрио-фетальная стадия - 11-12 неделя. Формируется плацента, созревают внутренние органы. Состояние плацентарного кровообращения определяет дальнейший рост и развитие плода.
Фетальная стадия - с 12 недели до рождения. Ранняя фаза - до конца 28 недели, поздняя - после 28 недели. Ранняя фаза характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов.
Повреждения проявляются задержкой роста, нарушением дифференцировки органов, недоношенностью - ранние фетопатии. Поздняя фаза характеризуется депонированием солей, микроэлементов, витаминов, формированием неспецифических факторов защиты, созреванием ферментных систем. Повреждения могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость, гипотрофию - поздние фетопатии.
Внеутробный этап развития - от момента рождения до 15 лет. Он включает в себя следующие периоды:
неонотальный - от рождения до 29 суток. Выделяют ранний (от рождения до 7 суток) и поздний. В этот период происходит приспособление ребенка к условиям внеутробной жизни: самостоятельное дыхание, кровообращение, питание, установление морфологических и физико-химических параметров крови. Могут появляться состояния нарушения адаптации: транзиторная потеря массы тела, нарушение теплового обмена, гипербилирубинемия, гормональный криз, олигурия, дисбактериоз, транзиторное кровообращение, метаболические сдвиги, нарушения гемостаза и гомеостаза. Поздний фетальный (с 28-ой недели внутриутробного развития) и ранний неонотальный (до 7 суток после рождения) периоды составляют перинатальный период (13 недель).
Постнатальный период или грудной возраст - от 28 суток до 1 года.
Ранний детский период - от 1 года до 3-х лет.
Дошкольный период - от 3 до 7 лет.
Школьный период - от 7 до 15 лет.
3.1.1. Нервная система
К моменту рождения центральные и периферические отделы н.с. развиты еще не полностью. В дальнейшем сохраняется неравномерность в ее росте и созревании. Вначале растет спинной мозг и ствол головного мозга, затем конечный отдел и его кора.
Спинной мозг к рождению развит хорошо, а к 2-м годам его строение почти такое же, как у взрослого. У новорожденных конус его достигает III поясничного позвонка, к 4-5 годам - I-го. Масса к 5 годам увеличивается в 3, к моменту половой зрелости - в 5 раз.
Масса головного мозга у новорожденного составляет 10% массы тела, к году увеличивается в 2-2.5, к 3 годам - в 3 раза, у ребенка 10 лет - 1/20, у взрослого 1/40 - 1/50 массы тела, количество извилин и борозд такое же, как у взрослого, но выражены они слабо. Кора мало дифференцирована. Морфологическая незрелость нервных клеток проявляется в недостаточном их количестве, наличии малого числа дендритов, невыражении миелиновых оболочек проводящих путей. Дифференциация их наиболее активно происходит в 5-6 месяцев жизни и заканчивается к 8 годам. К концу первого полугодия завершается миелинизация пирамидных путей, периферических нервных стволов - к 2-5 годам, тангенциальных нервных волокон к - 40 годам.
В функциональном отношении нервной системе ребенка присущи следующие особенности: повышенная проницаемость гемато-энцефалического барьера; склонность к фазовым состояниям (возбуждение, быстро сменяющееся торможением); инертность ответных реакций из-за замедленного проведения нервных импульсов и в тоже время их генерализованный характер; ослабление тормозящего влияния коры на подкорковые структуры; слабость интеллектуальной и преобладание эмоциональной сферы; отсутствие или несовершенство разнообразных двигательных функций.
Вегетативная нервная система к моменту рождения уже функционирует, обеспечивая адаптационно-трофические реакции и регуляцию деятельности внутренних органов. Однако вегетативные функции у детей раннего возраста легко нарушаются при воздействии на них неадекватных возрасту факторов внешней среды, поскольку рецепторный аппарат отличается незрелостью.
Оценивая клинические аспекты особенностей нервно-психической деятельности у детей, следует отметить склонность к резким генерализованным реакциям в ответ на инфекцию, интоксикацию, болевую и психическую травму, при одновременной неспособности оценить и выразить собственные ощущения. Поэтому ребенок может и вовсе не предъявлять жалоб, или они могут носить общий, неконкретный характер. Одновременно в экстремальных ситуациях наблюдается быстрое истощение компенсаторных реакций нервной системы, проявляющееся нарушениями дыхания и сердечной деятельности и др. Недостаточная психическая зрелость приводит к негативизму, в нежелании выполнять требования врача, к диссимуляции (сокрытию) жалоб. Возможно возникновение дисфункций вегетативной нервной системы в виде расстройств перистальтики (поносы, запоры), терморегуляции, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем.
3.1.2. Сердечно-сосудистая система
К моменту рождения сердечно-сосудистая система развита лучше других систем.
С рождением происходит прекращение плацентарного кровообращения, наполняются кровью сосуды расправляющегося легкого, закрываются овальное отверстие и Баталлов проток, кровь из правого желудочка полностью поступает в сосуды легкого, левое предсердие, левый желудочек и сосуды большого круга кровообращения.
Сердце у новорожденных больше, форма приближается к шарообразной - результат большого развития предсердий по сравнению с желудочками. К году оно становится овальным, к 6-ти годам приобретает обычную форму. Из-за высокого стояния диафрагмы сердце находится в поперечном положении. К 2-3 годам опускается диафрагма, сердце принимает косое положение. Границы сердца с возрастом сужаются. К 12-и годам приближаются к таковым у взрослых.
Гисто-морфологическая дифференцировка сердца заканчивается к 10-и годам.
Просвет артерий у детей относительно широк, с возрастом сужается.
Вены узкие, растут более интенсивно, чем артерии, и к 16-и годам в 2 раза шире артерий. Объем капиллярного русла больше, в дальнейшем уменьшается.
Относительный объем крови в организме ребенка в 3 раза больше, с возрастом уменьшается (новорожденный - 147мл/кг, 1 г. - 110 мл/кг, 6-10 лет - 70мл/кг, взрослый - 50 мл/кг).
Артериальное давление поддерживается высоким периферическим сопротивлением сосудов при относительно низком ударном объеме. Оно меняется с возрастом (новорожденный - 65-85 мл.рт.ст., до 1 года - по формуле 76+2n (годы). Диастолический показатель составляет 1/2 - 2/3 максимального. Ширина манжеты для измерения артериального давления у новорожденных до 2.5 см, у старших не более 1/2 длины окружности плеча.
Венозное давление у новорожденных 70-130 мм водного столба, с возрастом снижается до 50-100 мм водного столба.
Частота сердечных сокращений более лабильный показатель, изменяющийся в процессе роста (новорожденный - 140, к 1 году - 120, 6-8 лет - 100, 10-12 лет - 80 в мин.)
Скорость кровотока у детей выше, чем у взрослых, и с возрастом уменьшается.
Таким образом, система кровообращения у детей характеризуется более высокими морфо-функциональными показателями, чем у взрослых, обеспечивающими им большую функциональную широту.
Одной из наиболее ярких функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы новорожденных и детей младшего возраста является ее склонность к развитию централизации кровообращения, т.е. преимущественной циркуляции крови в сосудах центральных внутренних органов при относительно бедном кровоснабжении периферических отделов. Вследствие незрелости баррорецепторов дети младшей возрастной
группы очень чувствительны к кровопотере и ортостатическим изменениям. При объеме циркулирующей крови у новорожденного 400-450 мл, потеря 100 мл сравнима с кровопотерей 1500мл у взрослого. Учитывая слабую способность организма такого ребенка компенсировать кровопотерю (централизация, незрелость барорецепторов, высокое периферическое сопротивление) даже небольшая потеря крови должна быть возмещена полностью.
Дыхательная аритмия и даже единичные экстрасистолы могут наблюдаться у здорового ребенка. В то же время в детском возрасте при тахикардии в связи с интоксикацией может наблюдаться дефицит пульса, также как значительные колебания частоты пульса, не представляющие опасности, могут развиваться даже во время анестезии.
3.1.3. Система кроветворения
Кроветворение новорожденного протекает в красном костном мозге, содержащемся во всех костях. С 6-ти месяцев появляется, а к 4-5 годам быстро увеличивается количество желтого костного мозга. К 12-15 годам красный костный мозг сохраняется лишь в проксимальных концах плеча и предплечья, в плоских костях, ребрах, телах позвонков. В красном костном мозге происходит эритро-, грануло-, мегакариоцитопоэз. Лимфоцитопоэз осуществляется в селезенке и лимфатической системе. Четыре пятых гемоглобина новорожденных составляет фетальный гемоглобин, который в первые 3-4 месяца жизни постепенно заменяется гемоглобином взрослых.
В первые 2 дня жизни количество эритроцитов составляет 5х10¹? /л; Нв - 180 г/л, уменьшение этих показателей продолжается до 4-6 месяцев (4.5 - 4.8х10¹? л, 120-130 г/л). Гематокритное число новорожденных 0.50-0.55 (у взрослых 0.35 - 0.45).
Периферическая кровь меняется с возрастом. Формула белой крови даже в одном возрасте может широко варьировать. В первые дни жизни наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (число нейтрофилов 65-70%). К 5-6 дню содержание нейтрофилов и лимфоцитов уравнивается (первый перекрест). К концу первого месяца число нейтрофилов 25-30%, лимфоцитов 55-60%. В 4-5 лет количество лимфоцитов уменьшается при увеличении число нейтрофилов и между 5-6 годами уравнивается (второй перекрест). К 12-14 годам формула белой крови близка к таковой у взрослых.
Цветной показатель в первые 2-3 недели жизни больше единицы. На втором месяце равен единице, затем становится таким, как у взрослых.
Скорость оседания эритроцитов у новорожденных 2-3 мм/час, у старших 4-10 мм/час.
Химический состав крови у детей, как и у взрослых, обеспечивается тромбоцитарными, плазменными и сосудистыми факторами. Активность тромбоцитарных факторов у новорожденных и грудных детей понижена, также как и содержание I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII факторов свертывания. Тромбообразование в первые дни замедлено. Со второй недели жизни приближается к уровню взрослого. Масса селезенки новорожденного около 8г, к 5 месяцам удваивается, к году утраивается, к 10-12 годам увеличивается в 10 раз.
3.1.4. Система дыхания
У новорожденных нос мал, носовые ходы узки, нижний носовой ход отсутствует и формируется к 4 годам. Хоаны узкие и полного развития достигают к 3 годам. Слизистая оболочка нежная, богата кровеносными сосудами. Слезно-носовой проток широкий. Придаточные пазухи маленькие и начинают формироваться после 2-х лет, окончательно развиваясь к 12-15 годам.
Глотка узка и мала. Глоточное лимфатическое кольцо недоразвито. В миндалинах плохо выражены сосуды и крипты. К 2-3 годам развивается гиперплазия лимфоидной ткани, а к 4-5 годам гипертрофия миндалин. В период полового созревания они претерпевают обратное развитие.
Гортань, трахея и бронхи узки, хрящи их мягкие, нежные, слизистые рыхлые, склонные к отеку. Бифуркация трахеи - на уровне III-го грудного позвонка у новорожденного и на уровне V - к периоду полового созревания. В слизистой верхних дыхательных путей небольшое количество слизистых желез.
В легких сильно развита межуточная ткань, капилляры и лимфатические щели шире, чем у взрослого. Легкие менее воздушны и более полнокровны. Дыхательная их поверхность на 1кг массы тела значительно меньше. Растут и развиваются легкие особенно быстро в первые месяцы жизни до 7 лет, а также в 15-20 летнем возрасте. Лимфатическая система их сильно развита в раннем и дошкольном возрасте, а после 7 лет регрессирует. Грудная клетка новорожденных бочкообразная, ребра расположены горизонтально. К 7 годам передние концы ребра опускаются книзу.
Физиологические особенности дыхания у детей заключаются в следующем. Объем грудной клетки изменяется в основном за счет экскурсий диафрагмы (диафрагментальный тип дыхания), что увеличивает частоту нарушения дыхания от сдавления (рестрективный тип), вследствие метеоризма, аэрофагии. Слабость дыхательных мышц усиливает несостоятельность системы дыхания ребенка.
У детей гораздо легче возникает нарушение проходимости дыхательных путей, особенно при раздражении слизистой ингаляционными анестетиками. Сопротивление дыхания выше, чем у взрослого в 250 раз. В то же время функция дыхательного эпителия и кашлевой дренаж у детей ослаблены. Незрелость дыхательного центра приводит к быстрому развитию процессов торможения (апное), повышенной чувствительности к анестетикам и аналгетикам.
Повышенный объем веществ у детей обуславливает высокую потребность в кислороде, но объем вдоха у ребенка невелик, в связи с этим компенсация происходит за счет увеличения частоты дыхания. Минутный объем дыхания с возрастом увеличивается, частота дыхания уменьшается. Эффективность дыхания у детей раннего возраста ниже, чем у взрослых: развитие одышки при дыхательной недостаточности у детей, оказывается, далеко не всегда компенсирует потребность организма в кислороде. Это является следствием относительного увеличения мертвого пространства при уменьшении глубины дыхания, что ведет к уменьшению альвеолярной вентиляции на фоне возросшей потребности в кислороде, в связи с учащением дыхательных движений.
Анатомическое и функциональное несовершенство дыхательной системы ребенка приводит к тому, что поддержание необходимого газообмена возможно лишь при ее максимальном напряжении. Малейшие нарушения дыхания приводят к быстрым изменениям газообмена и другим расстройствам жизненных функций. Поскольку более уязвимой у новорожденных и грудных детей является дыхательная система, то именно дыхательная недостаточность является эквивалентом шока, в то время как у взрослых шок ранее всего проявляется расстройством функций сердечно-сосудистой системы.
3.1.5. Обмен веществ.
Основной обмен.
Интенсивность обмена веществ у детей на единицу массы тела значительно выше, чем у взрослых (примерно в 65 раз), но максимальных цифр она достигает к концу первого полугодия жизни. В клинической практике это требует повышения дозы лекарственных веществ для достижения терапевтического эффекта.
Обмен белков и азотистых соединений.
Содержание белка в организме новорожденного 10-12%, у взрослого 18-20% массы тела. Всему периоду роста свойственна высокая скорость синтеза и обновления белков тканей, преобладают высоко гидрофильные, быстро обновляющиеся белки и только к пубертантному периоду происходит их вытеснение склеропротеидами, отличающимися более жесткой структурой и меньшей гидрофильностью. Содержание общего белка в плазме новорожденного 60г/л. С возрастом оно увеличивается за счет концентрации альбумина.
У детей увеличено также содержание аминокислот в крови и моче, повышена активность ферментов азотистого обмена. В печени у детей первых двух лет жизни задерживается примерно в 2 раза больше белков, чем у взрослых. У детей положительный азотистый баланс.
Обмен углеводов.
Углеводы составляют около 2% массы тела. У новорожденного в течение первого месяца жизни во многих тканях довольно активным остается анаэробный распад углеводов, затем постепенно начинает преобладать аэробный гликолиз. Половина всей глюкозы идет на образование энергии, остальная часть - на пластические цели. У детей раннего и дошкольного возраста имеется склонность к гипогликемическим реакциям.
У новорожденных толерантность к глюкозе ниже, чем у взрослых, однако, к 10-му дню жизни утилизация ее становится такой же, как у взрослых, а в грудном возрасте усиливается более чем в 2 раза, в 7-14 лет вновь приближается к типу взрослых.
Содержание сахара в крови у детей до 7 дней 1.7-4.2, у дошкольников и школьников 3.3-5.55 ммоль/л.
Обмен липоидов.
Общие липоиды крови составляют 1.7-4.5 г/л, от 1 месяца до 1 года их содержание выше на 50%, чем у новорожденных, а к 14 годам составляет 1.5-7.0 г/л. Содержание холестерина в сыворотке новорожденного в 3-4 раза ниже, чем у взрослого. К 12 годам уровень холестерина повышается до 3.7-6.5 ммоль.
Водно-солевой и минеральный обмен.
Общее содержание воды в организме новорожденного составляет около 80% массы тела, с возрастом уменьшается (у взрослого - 65%). Объем внутриклеточной жидкости составляет 60%, внеклеточной 40%. С возрастом объем внеклеточной жидкости уменьшается. Однако дети страдают чаще от дефицита воды, чем взрослые. Отличительная особенность в раннем детском возрасте - большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу. Почечная экскреция воды и солей у детей раннего возраста ограничена низкой клубочковой фильтрацией. Потребность в воде у ребенка первого года жизни в 3 раза выше, чем у взрослого.
Осмотическое давление жидкостей зависит от состава и концентрации минеральных солей. Ионный состав плазмы крови и внеклеточной жидкости постоянен во все периоды детства, за исключением периодов новорожденности, постнатального и раннего возраста, когда концентрация минеральных веществ значительно колеблется, что связано с незрелостью осморегуляции и недостаточным развитием канальцевого аппарата почек. Уровень калия у новорожденных достигает 5.5-6 ммоль/л и с возрастом снижается. До 3-х лет выделение калия с мочой превышает экскрецию натрия, к 3-м годам оно уравнивается, затем экскреция натрия начинает превышать выделение калия. Тяжелый ацидоз, гипоксия, поздняя перевязка пуповины является причиной гиперкалийемии у новорожденных.
Уровень натрия во все периоды детства изменяется мало и составляет 135-150 ммоль/л в сыворотке крови. Внутриклеточное содержание натрия у детей выше, чем у взрослых.
В норме, независимо от возраста, содержание хлоридов в плазме крови 98-107 ммоль/л. Количество выводимого с мочой хлора с возрастом увеличивается. Избыток хлора ведет к интоксикации. Многократная рвота, понос приводят к потере хлора, снижению осмотического давления, переходу внутриклеточной жидкости в плазму и к эксикозу.
У новорожденного отмечается гипокальциемия, гипомагнийемия, а фосфора в первые 48 часов жизни в крови больше, чем в последующем. Содержание меди в крови у новорожденного меньше, чем у матери, но на второй неделе оно достигает уровня взрослых. Цинка в крови новорожденного содержится столько же, сколько у взрослых, но в первые 4 месяца жизни концентрация его снижается. Значительное количество его содержится в молозиве. Недостаточность цинка ведет к задержке роста, гиперкератозу. К задержке роста также приводит недостаток марганца, при этом замедляется образование хряща.
Кислотно-щелочное состояние.
Дети периода новорожденности и постнатального возраста склонны к ацидозу, т.к. почки недостаточно выводят нелетучие (органические) кислоты. В первые часы жизни Рh крови ниже, чем у более старших детей и составляет 7.29-7.38. Такой ацидоз проходит на третьи сутки. Способность почек к выведению кислых продуктов постепенно повышается, равновесие кислот и оснований становится более устойчивым у здоровых детей после первого года жизни.
Минимальный запас буферных резервов крови способствует развитию ацидоза при различных заболеваниях, хирургических вмешательствах и наркозе.
3.1.6. Пищеварительная система
Ротовая полость новорожденного относительна мала, недоразвиты альвеолярные отростки, имеются приспособления для эффективного акта сосания (узелки Бона на небе, десенная мембрана, поперечная складчатость губ, колечки Биша). Слизистая оболочка суховата, богата кровеносными сосудами.
Слюнные железы развиты слабо и приобретают обычное строение к 2-м годам.
Пищевод воронкообразной формы с расширением в кардиальной части. С возрастом длина и ширина его увеличиваются (у новорожденного длина 10-11 см, ширина 0.8-0.9 см, 6 лет - соответственно 16 и 1.3-1.8см). Слизистая сухая, обильно кровоснабжается.
Желудок новорожденного цилиндрической формы. Кардиальный отдел слева от Х грудного позвонка, пилорический - на уровне XII грудного позвонка. Положение его горизонтальное, слабо выражено дно, обычное строение приобретает к 10-12 годам. Слизистая обильно кровоснабжается, содержит такие же железы, как у взрослого, однако до 2-х лет они развиты слабо. Мышечные слои, кроме циркулярного, развиты недостаточно. Объем органа у новорожденного 30-35мл, к году - 250 мл.
В желудочном соке содержится большое количество соляной и молочной кислоты (Рh - 6), с возрастом их содержание и Рh снижается. Активность сычужного фермента (химодин) увеличивается к году (в 15-20 раз). Желудочная липаза в основном расщепляет эмульгированные жиры молока. Опорожнение желудка при грудном вскармливании происходит через 2-3 часа, хотя у половины детей раннего возраста содержимое эвакуируется через 8 часов, что увеличивает опасность рвоты, аспирации. Этому же способствует слабость кардиального и повышенный тонус пилорического жомов. Высока ранимость слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта при зондировании.
Начальный отдел 12-перстной кишки у новорожденного на уровне I-го поясничного позвонка, а в 12 лет - XII грудного. Тонкая кишка длиннее, чем у взрослого, складчатость и ворсинки слизистой выражены хорошо, развит лимфатический аппарат. Время прохождения пищи по кишечнику в среднем 7-8 часов. В грудном возрасте ведущая роль принадлежит пристеночному пищеварению в связи с низкой активностью полостных ферментов.
Слепая кишка у детей раннего возраста воронкообразная, имеет брыжейку, подвижна, расположена выше, чем у взрослых. Относительная длина и ширина просвета червеобразного отростка больше, чем у взрослых. Лимфатический аппарат его незрел: лимфоидных фолликулов меньше, их активные центры слабо выражены.
Восходящая часть толстой кишки короткая; поперечно-ободочная кишка имеет короткую брыжейку; сигмовидная кишка длиннее, чем у взрослого; прямая кишка длинная, ампулярная часть не выражена, слизистая плохо фиксирована. К 4-м годам толстая кишка приобретает обычные для зрелого организма параметры. Остатки пищи в толстой кишке расщепляются в основном в результате деятельности микроорганизмов. В ней всасывается вода, пептоны, сахара, органические кислоты, хлориды.
До первого кормления кишечник стерилен. Затем происходит его бактериальное заселение - при грудном вскармливании бифидум-флорой, при искусственном и смешанном - ацидофильной палочкой, энтерококками. Кишечные микроорганизмы вырабатывают некоторые аминокислоты и витамины (гр. В и К)
Скорость продвижения содержимого по кишечнику с возрастом замедляется.
Относительные размеры и масса печени у детей раннего возраста больше, чем у старших. В постнатальном периоде рост ее замедляется. К 16-17 годам масса печени увеличивается в 10 раз. С возрастом уменьшается количество кроветворных клеток (у новорожденных около 5%). К 8-ми годам печень приобретает обычное строение. В печени может депонироваться до 6% всей крови. Обезвреживающая функция печени ниже, чем у взрослых.
Поджелудочная железа у новорожденных относительно подвижна, относительная масса большая, чем у взрослых. Однако диапазон ее функциональных возможностей, также как и других органов пищеварения, ограничен.
3.1.7. Мочевыделительная система
Относительная масса почек новорожденного приблизительно в 2 раза большая, чем у взрослых, к препуберантному периоду увеличивается в 10 раз. Почки расположены несколько ниже; клубочков на единицу массы у детей раннего возраста в 6 раз больше, но их размеры малы; канальцы короткие; корковое вещество заканчивает формирование к 5 годам; дольчатость исчезает к 2-4 годам.
Полостная система почек относительно шире, стенки гиппотоничны из-за недоразвития мышечных и эластических волокон. Мочеточники извиты, их длина у новорожденного 6-7 см, к 4-м годам 15см. Мочевой пузырь у новорожденного расположен в надлобковой области, на втором году жизни опускается в малый таз. У новорожденных отмечаются низкие показатели клубочковой фильтрации, на первом году жизни - недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата, несовершенны механизмы регуляции кислотно-щелочного состояния, низкая чувствительность к антидиуретическому гормону и минералкортикоидам. Моча новорожденного имеет низкую относительную плотность, содержит мало натрия, хлора, фосфатов, с возрастом увеличивается суточный объем и плотность мочи. Канальцевая секреция и реабсорбация приближаются к таковой у взрослых к 5-6 месяцам, а клубочковая фильтрация - к началу 2-го года.
Функциональная неполноценность вследствие незрелости почек увеличивает возможность развития у детей раннего возраста как гипергидротации, так и обезвоживания.
3.1.8. Эндокринная система
На рост и развитие организма ребенка в течение первых месяцев постнатального периода продолжают влиять гормоны матери, часть которых он продолжает получать с молоком, хотя собственные эндокринные железы полностью представлены. Их влияние на развивающийся организм отличается неравномерностью в различные возрастные периоды. В 5-6 месяцев начинает усиленно функционировать щитовидная железа, оказывая влияние на обменные процессы. Действие передней доли гипофиза становится особенно заметным к 6-7 годам. В препубертатном периоде активизируется функция щитовидной железы и гипофиза, а в пубертатном - основное влияние на рост и развитие оказывают гормоны половых желез.
Гипофиз у новорожденных развит хорошо, относительная масса больше, чем у взрослых, но в передней доле или слабо развиты, или отсутствуют базофильные клетки, что объясняет приводит к отсутствию лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и пролактина. Соматотропный, адренокортикотропный и тиреотропный гормоны синтезируются эозинофильными клетками.
Эпифиз развивается до 4-хлетнего возраста, после 8 лет регрессирует. Эта железа тормозит половое развитие.
Паращитовидные железы у новорожденных функционируют недостаточно, что объясняет гипокальциемию. Выделяемый паратгормон регулирует рост и формирование костей.
Уже на 3-й неделе внутриутробного развития из энтодермальной ротовой бухты каудально сдвигается зачаток щитовидной железы. ТТГ обнаруживается уже на 10-11 неделе развития. LATS, проходит через плаценту и, стимулируя функцию щитовидной железы, может быть причиной гипертиреоза новорожденного. Гормоны щитовидной железы от матери к плоду переходят в незначительном количестве. Уровень тиреоидных гормонов у новорожденных выше, чем в дальнейшем.
Надпочечники у детей относительно больше, чем у взрослых. На долю корковой части приходится 75-80% массы органа. Функциональная активность органа повышается к 10-му дню жизни ребенка. Экскреция минералкортикоидов относительно выше, чем у старших. Однако функциональные возможности незрелых клеток органа при экстремальных состояниях (травма, операция, наркоз) ограничены, что проявляется склонностью к развитию надпочечниковой недостаточности.
Вилочковая железа (тимус) относительно велика, имеется тенденция к увеличению, а после 4-х лет - инволюция. Постепенно число фолликулов уменьшается, накапливается соединительная ткань. Высокая активность вилочковой железы у детей раннего возраста иногда приводит к развитию тимико-лимфатического статуса (гипотония, бледность, пастозность, лимфатический диатез), при котором развивается снижение адаптивных механизмов. Недостаточность надпочечников и гипертиреоз обычно сопровождаются гиперплазией вилочковой железы.
Поджелудочная железа морфофункционально соответствует таковой у взрослых, хотя в раннем возрасте эндокринная функция преобладает над экскреторной.
Половые железы. В корковом веществе яичников к концу первого года жизни содержится 300-400 тысяч приморбиальных фолликулов. К наступлению половой зрелости - 40-60 тысяч. Половое развитие девочек начинается с 8-10, мальчиков с 10-13 лет. На рост ребенка в первые месяцы жизни особенно влияют гормоны вилочковой, с 3-4 месяцев - щитовидной железы, затем передней доли гипофиза.
3.1.9. Система иммунитета
Иммунитет начинает формироваться во внутриутробном периоде и заканчивается в возрасте 7-10 лет.
Гуморальный иммунитет. В первые недели жизни ребенка в крови большое количество иммуноглобулина G, проникающего через плаценту и составляющего 1/6 от уровня взрослого человека; иммуноглобулин М - в виде следов, но к концу первой недели увеличивается в 3 раза, к третьей неделе - 1/2 уровня взрослых. Иммуноглобулин А начинает выявляться между 14-м - 20-м днями у половины детей; очень мало в крови иммуноглобулина D и Е. Общий уровень иммуноглобулинов у детей снижается к 4-5 месяцам жизни (иммунологический провал).
Клеточный иммунитет представлен такими же, как и у взрослых, В и Т популяциями и субпопуляциями Т-лимфоцитов (киллеры, суппрессоры, хелперы), которые в силу своей незрелости обладают более низкими функциональными возможностями. Неспецифический иммунитет представлен в организме барьерами: кожей, слизистыми, гематоэнцефалическим и др.; жировой смазкой; симбионтами; кислотностью сред (кислотная мантия маркьянини, кислая среда влагалища, желудка); системой комплемента, лизоцима, пропердина, С-реактивного белка и др.; активностью макро- и микрофагов, тучными клетками; жизнеобеспечивающими системами (пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гомеостазиса, гемостазиса и др.)
У новорожденных детей в виду отсутствия симбионтов в полостях (кишечнике, влагалище, на поверхности тела) в различном возрасте имеются дефекты в звеньях защиты. Кроме того, факторы как специфического, так и неспецифического иммунитета в силу незрелости структур их продуцирующих, имеют свойства быстро истощаться, что ведет к развитию вторичных иммунодефицитных состояний и других форм декомпенсации.
К моменту рождения фагоцитоз ребенка достигает уровня взрослого человека, и даже превышает его, т.к. нейтрофилы ребенка проявляют большую функциональную активность. Однако качественно фагоцитоз новорожденных и детей раннего возраста незрел (незавершенный фагоцитоз) ввиду выпадения фазы разрушения микроба. При этом микроорганизмы (особенно стафилло- и гонококки) сохраняют способность размножаться в протоплазме фагоцита. В дальнейшем происходит недостаточная передача информации иммунокомпетентным клеткам, и сила направленного иммунного ответа снижается.
Существуют активный и пассивный пути формирования иммунитета ребенка:
а) трансплацентарный (до рождения) и алиментарный (клеточные и гуморальные факторы),
б) выработка факторов защиты в организме.
3.1.10 Пограничные структуры, опорно-двигательная система.
Роговой слой эпидермиса состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой клеток. Базальная мембрана, лежащая между эпидермисом и дермой, недоразвита, нежная, рыхлая, сальные железы развиты хорошо. Потовые железы в первые 3-4 месяца функционируют недостаточно, их в 12 раз больше, чем у взрослых. Полного развития они достигают к 5-6 годам. Экзокринные железы (малые потовые не развиты до года), апокриновые - заканчивают свое развитие к пубертатному периоду.
Волосы отличаются отсутствием сердцевины, а на втором году жизни становятся жесткими и постоянными.
Пограничная роль кожных покровов у новорожденных ослабляется еще наличием пупочной раны.
Кожа богато снабжена сосудами. После года густая сеть широких капилляров замещается длинными и узкими. Развитие капилляров кожи заканчивается к 16 годам.
В течение первого года жизни увеличивается количество и величина жировых клеток, достигая размеров взрослого к 12 годам. Жир новорожденных содержит 56.5% воды, взрослого только - 26.3%. Приблизительно к 5 годам эти соотношения нивелируются.
Лимфатические узлы у новорожденных велики по объему, паренхима богата лимфоидными элементами. С 7-8 лет в лимфатических узлах начинает развиваться соединительная ткань. К 12-13 годам лимфоузлы имеют законченное строение.
Лимфатических капилляров и их петель у детей больше, чем у взрослых, но их размеры невелики, встречаются пальцевые выпячивания, из которых затем развиваются новые капилляры и сосуды, увеличивая всасывающую поверхность. В постнатальном периоде продолжается дифференцировка лимфатической сети, заканчивающаяся к 13-14 годам.
Мышечная масса составляет 23% (у взрослых 38-42%), особенно быстро она нарастает к периоду полового созревания.
Первично основу скелета составляет хрящ, который постепенно замещается костью. В метафизе длинных трубчатых костей длительное время (до 18-25) лет сохраняются хрящевые пластинки, ростковые зоны, за счет которых происходит их рост в длину. Надкостница у детей утолщена.
Описанные особенности строения пограничных структур облегчают проникновение патогенных микробов в организм. Кроме этого склонность к образованию больших отеков мягких тканей новорожденных ведет к образованию ишемического некроза из-за сдавления сосудов, незрелости системы лимфообращения и неэффективности местных защитных механизмов. Таким образом, течение местного воспаления у новорожденных характеризуется быстрым наступлением отека, некроза, и склонностью к распространению.
Слабость мышечной системы предполагает быстрое истощение компенсаторных механизмов, наиболее опасное при острой дыхательной недостаточности.
Повышенная эластичность костей, наличие протекторов в виде хряща предотвращают в ряде случаев переломы, с другой же стороны они предполагают возникновение особенных переломов. Хорошее пери- и эндостальное питание способствуют скорейшей регенерации кости.
Вышеизложенные анатомо-физиологические особенности детского организма в возрастном аспекте помогают яснее представить пути возникновения заболеваний, особенности их проявлений, течения, лечебной тактики и оперативной техники, выработать принципы рационального послеоперационного ведения.
3.2. Роль морфофункциональных особенностей в происхождении заболеваний у ребенка.
Организму ребенка свойственны рост и созревание, т.е. преобладание продуктивных процессов. В зрелом организме продуктивные и регрессивные процессы уравновешены, а затем начинают преобладать последние (инволюция). Причем развитие различных тканей, органов и систем органов может происходить как синхронно, так и асинхронно. Эти диспропорции наблюдаются в анте- и постнатальном периодах. Незрелость различных отделов нервной системы выражена в различной степени: спинной мозг созревает к 2-3 годам, головной - к 8; периферические нервы созревают к 2-3 годам. Легкие заканчивают развитие к 6-8, почки к 8-10 годам; эндокринные органы - в течение всей жизни.
Так как Анохину принадлежит заслуга открытия и описания различных качеств функциональной системы, которая объединяет клеточные центры уже посредством проводников и синапсов с моторным аппаратом. Созревание центральных и периферических нервных и нервно-мышечных приборов происходит в разное время (гетерохромно) и способствует выживанию организма на данном этапе его развития. Организм ребенка можно представить в виде сочетания многих функциональных систем, что позволяет обнаружить ряд их свойств, имеющих значение для интерпретации дисфункций. Установлено, что постепенное созревание отдельных составных частей функциональной системы обуславливает ее первоначальную минимальную обеспеченность. Иными словами, до того, как функциональная система полностью вступит в строй, пройдет некоторый отрезок времени, в течение которого даже незначительные внешние и внутренние воздействия могут нарушить ее неустойчивое равновесие. Функциональная система на этом этапе может легко разладится, пока не наступит созревание всех ее составных частей. Это положение находит отражение в более частых клинических проявлениях дисфункций созревания у недоношенных детей по сравнению с доношенными, а также для объяснения тому факту, что дисфункции созревания наблюдаются у меньшей части новорожденных.
Таким образом, незрелость у детей имеет два варианта:
метахронное дозревание незрелых органов - дисфункции созревания и метахронное структурное развитие - диспропорции роста. Понимание этого факта требует иного, нового терапевтического подхода, чем тот, который может быть продиктован жалобами и клиническими проявлениями у ребенка. Предпочтительнее консервативная тактика в расчете на дозревание и синхронизацию темпа развития тканей и систем органов. Оперативное лечение показано лишь в случаях, когда не наступает морфофункциональное созревание.
Незрелость нервной системы может привести к возникновению спазма привратника и зиянию кардиального сфинктера. Клинически эта дисфункция созревания проявляется рвотой, которая у новорожденного может привести к аспирационной пневмонии и смерти ребенка. Кроме того, вследствие упорного гастроэзофагеального рефлюкса может развиться рубцевание слизистой пищевода с образованием приобретенной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагеальной грыжи в зрелом или старческом возрасте, рубцового сужения пищевода.
Таким образом, временные нарушения функции органов у детей проявляются весьма опасными симптомами, присущими также и порокам развития (рвота при пилоростенозе, атрезии или стенозе 12-перстной кишки, атрезии пищевода), требующим экстренного оперативного лечения.
Поэтому необходимо своевременно применить все известные способы диагностики, возможно пробное лечение, для обнаружения прежде всего врожденного порока развития, и только после этого приступить к проведению мероприятий, направленных на ускорение созревания недоразвитых структур, или с помощью других приспособлений создать условия для предотвращения патологических симптомов.
Типичным примером в диспропорции роста является подвывих головки луча между 2-5 годами, артралгии и боли в мышцах ног в периоды бурного роста и др.
Диспропорции роста и дисфункции созревания таят не только непосредственную опасность (остановка дыхания, аспирация, остановка сердца и др.), но могут иметь отдаленные последствия (стеноз пищевода, диафрагмальная грыжа и др.), что может изменить представления о развитии некоторых заболеваний у взрослых. Так слишком короткая уздечка языка у ребенка или кожная складка при срединной расщелине шеи, имеющих, казалось бы, чисто косметическое значение, могут быть причиной грубой деформации зубов, ретромикрогении, вызывающих у взрослых серьезное нарушение функции и косметики.
У детей возможны три пути возникновения заболевания:
1. Врожденные, генетические страдания, когда повреждающий фактор воздействует на хромосомный аппарат родителей или конфликт возникает непосредственно в момент или после слияния яйцеклеток и обмена хромосомами. Степень повреждения по мере роста и развития плода, а в последующем и ребенка может нарастать.
2. Повреждения растущих и развивающихся тканей и органов возникают как в пренатальном (эмбриопатии, фетопатии), так и в постнатальном периоде до созревания. Дальнейшее их поведение сходно с пороками развития. Однако, морфологические изменения могут проявляться после исчезновения черт незрелости, прекращения воздействия повреждающего фактора.
3. Приобретенные заболевания возникают после завершения роста и формирования организма. В отдаленные сроки дефект будет совпадать с первоначальными размерами. При пре- или постнатальном повреждении дефект в отдаленные сроки может стать больше первоначального.
Отклонения в развитии у новорожденных могут быть в 3-х вариантах: пороки развития, сопровождающиеся функциональными и косметическими нарушениями (незаращение неба и губы, лобарная эмфизема); аномалии развития, вызывающие нарушения функции, но могущие и не вызывать их (удвоение почек, сегментарная гипоплазия и др.); варианты развития, не вызывающие ни функциональных, ни косметических дефектов (варианты формы позвонков, слияние легочных вен в магистральные стволы и т.д.)
Осуществляя лечебные воздействия на организм ребенка необходимо представлять не только положительные, но и возможные отрицательные последствия с учетом развивающихся структур (антибактериальная, гормонотерапия, лечение неполных переломов, удаление опухолей костей и др.) Такой подход позволит улучшить результаты лечения заболеваний у детей.
