Клиника и диагностика острого аппендицита

Клиническая картина острого аппендицита весьма разнообразна в зависимости от условий, в который возникает и протекает болезнь. Наиболее существенными моментами, влияющими на характер клинической картины, являются возраст и анатомическое положение червеобразного отростка. Имеет значение также время, прошедшее от начала заболевания и характер воспалительного процесса.

Возрастной фактор практически играет столь большую роль, что детскими хирургами отдельно выделяется описание особенностей острого аппендицита у детей первых 3-х лет жизни.

Клиника аппендицита при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области отличается от клиники ретроцекального или тазового аппендицита, а поэтому мы вкратце остановимся отдельно на этих вариантах острого аппендицита.

При типичном расположении отростка болезнь возникает постепенно с ноющих или тянущих болей в животе. Вначале она нерезкая, терпимая и ребенок может некоторое время не обращать на нее внимания. Вскоре однако, боль усиливается, и ребенок начинает жаловаться. В связи с этим обстоятельством можно встретить указания в анамнезе, что боль возникла остро во время игры, на уроке в школе и т.п. Локализация болей вначале неопределенная, часто по всему живому. Затем постепенно локализуется в правой подвздошной области, часто бывает постоянной, ноющей, но нередко приобретает приступообразный характер. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка. Этого обстоятельства не следует забывать, так как врач, осматривающий ребенка на 2-3 сутки от начала заболевания обычно не встречает указаний на боль, и ребенок лежит спокойно. При перфорации боль снова усиливается (двухфазное течение). Для начала аппендицита характерна непрерывность боли, которая не исчезает совсем, а может только ослабевать. Дети обычно в таких случаях плохо спят, часто принимают такое положение, при котором боль меньше беспокоит, (положение на правом боку) и стараются сохранить его.

При обследовании больного отмечается пальпаторная болезненность в правой подвздошной области - локальная болезненность (симптом Филатова).

У большинства больных удается выявить пассивное напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Степень напряжения мышц бывает неодинаковой: от небольшой резистентности до резкой ригидности (доскообразный живот). Напряжение мышц является защитным брюшинно-мышечным рефлексом, исходным пунктом которого является воспаленный отросток. Область распространения напряжения в общем соответствует области распространения воспалительного процесса в брюшной полости. В этой же зоне определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Описанные местные объективные симптомы являются достоверными для перитонита, но не для аппендицита. Поэтому диагностика острого аппендицита основывается на выявлении симптомов местного перитонита в правой подвздошной области с той долей вероятности, что наиболее частой причиной перитонита в этой области является воспаление червеобразного отростка. Однако известны другие, более редкие его причины: дивертикулит, аднексит, генитальный перитонит (диплококковый) и др. Поэтому операция всегда является заключительным этапом диагностики.

Относительно постоянным признаком острого аппендицита у детей является рвота. По данным разных авторов она встречается от 65 до 86% случаев. Рвота чаще бывает в 1-й день заболевания, обычно однократная, реже - несколько раз. Примерно в 20% случаев заболевание сопровождается тошнотой без рвоты. В начальной стадии аппендицита не наблюдается примеси желчи в рвотных массах, которая отмечается в поздних стадиях заболевания, при наличии тяжелого перитонита.

Температура вначале заболевания невысокая (37-38⁰С). При наличии перитонита или аппендикулярного инфильтрата может достигать более высоких цифр.

Пульс обычно ритмичный, хорошего наполнения, учащенный, что является реакцией на боль, интоксикацию вследствие вовлечения в воспалительный процесс брюшины (перитонит).

Изменения со стороны языка имеют значение лишь в сочетании с другими симптомами. Чаще язык обложен белым налетом, влажный и только при далеко зашедшем перитоните становится сухим.

У большинства больных наблюдается задержка стула. Жидкий стул отмечен у 6% больных (Исаков Ю.Ф. и соавт. 1980).

Изменения со стороны крови непостоянны. Как при всяком воспалительном процессе, наблюдается повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что указывает на тяжелую интокси-кацию организма.

Наличие описанной картины обычно не оставляет сомнений в диагнозе острого аппендицита.

Клиника ретроцекального и ретроперитонеального аппендицита отличается тем, что тошнота и рвота встречаются значительно реже, чем при типичном расположении воспаленного отростка. Боли с момента появления постепенно переходят в поясничную область и иррадиируют в бедро или половые органы.

Правая подвздошная область доступна глубокой пальпации, но болезненна. При ретроперитонеальном расположении максимальная болезненность чаще выявляется в поясничной области, а в правой подвздошной области она менее выражена. Напряжение мышц брюшной стенки справа отсутствует. Иногда его удается обнаружить в поясничной области справа. При забрюшинном расположении червеобразного отростка воспаление может распространяться на забрюшинную клетчатку, почечную лоханку или мочеточник: и тогда выявляется симптом Пастернацкого, изменения со стороны мочи.

Тазовый аппендицит характеризуется локализацией болей в нижней части живота, а также симптомами раздражения смежных с воспаленным отростком органов и тканей. Если в процесс вовлечена стенка мочевого пузыря, то жалобы больного ребенка сводятся к болезненному мочеиспусканию. Иногда в воспалительный процесс вовлекается стенка нижнего отдела толстой кишки, что сопровождается появлением частого жидкого, болезненного стула с примесью слизи. При пальпации брюшной стенки удается установить болезненность над лобком и в пахово-подвздошной области справа. Симптомы раздражения брюшины не выявляются до развития тазового перитонита.

Подпеченочный и левосторонний аппендицит проявляется симптомами местного перитонита соответствующей локализации: в правом подреберье, левой подвздошной областях соответственно. Субъективные и общие объективные симптомы такие же, как и при иной локализации червеобразного отростка.

 

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ.  

 А.И. Ленюшкин с соавторами (1964), Ю.Ф.Исаков с соавт. (1980) на основании анализа результатов лечения детей, оперированных по поводу острого аппендицита в возрасте до 3-х лет, отметили, что у них летальность в десятки раз выше, чем у детей старшего возраста. Причиной этому была запоздалая диагностика.

Распознавание заболевания у них представляет большие трудности ввиду запутанного анамнеза, особенностей клинической картины и сложности обследования маленького ребенка. Нередко поводом для этого служат противоречивые и неточные анамнестические сведения, сообщаемые родителями. Немаловажную роль играет то обстоятельство, что острый аппендицит у самых маленьких детей - заболевание редкое (встречается в 7-10 раз реже, чем у старших детей), вследствие чего врачи мало знакомы с его проявлениями и при обращении больного не думают о нем. Все изложенное выше дает основание выделить особенности острого аппендицита у детей младшей возрастной группы в специальный раздел.

Начало заболевания у маленьких детей родителями часто просматривается. Первоначальные боли маленький ребенок не может точно объяснить и локализовать, а легкое недомогание при этом расценивается иногда как каприз. Маленькие дети вообще более терпимо относятся к состоянию дискомфорта. Лишь когда боли усиливаются, тогда ребенок проявляет беспокойство, начинает плакать. Таким образом, проходит немало времени, прежде чем мать заметит, что ребенок болен и щадит живот. По-видимому, чаще всего заболевание фиксируется на высоте приступа, когда боли становятся интенсивными. В связи с этим создается впечатление, что оно возникает внезапно, бурно. Вероятно, заболевание у маленьких детей, как и у старших, начинается постепенно, но затем протекает более бурно.

На развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке организм маленького ребенка отвечает своеобразной реакцией: вначале общие явления преобладают над местными и занимают ведущее место в картине болезни. Именно в этот период родители чаще всего и обращаются к врачу.

У маленьких детей в отличие от детей старшего возраста заболевание чаще сопровождается многократной рвотой, высокой температурой и жидки стулом. Эти симптомы могут служить причиной для диагностической ошибки.

Клиническая картина острого аппендицита у маленьких детей нередко затушевывается тем, что локализация болей вначале может быть неопределенной, часто в области пупка. Чаще всего боли изменяют интенсивность. В период слабой боли дети дают весьма неопределенные сведения о наличии ноющих болей, при сильной - беспокоятся, плачут, позируют и др. Однако, так же как и старшие, маленькие дети часто выбирают положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. В этом положении ребенок лежит спокойно и не жалуется. Для выявления локальной болезненности целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери, тогда он не столь беспокоен и более доверчив. При пальпации живота важно следить за выражением лица ребенка и характером плача. Когда рука врача, мягко пальпируя живот, переходит с левой половины на правую подвздошную область, при наличии острого аппендицита на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче. Симптом Щеткина-Блюмберга выявить очень трудно, поэтому ему не придают большого значения.

Иногда для выявления местных объективных симптомов (локальной болезненности и пассивного напряжения мышц) необходим осмотр во время сна (хлорал гидрат в клизме в дозе: до 6 мес. - 0,1г, 6 мес.-2 года - 0,15г, 3-4 года - 0,2г); ГОМК из расчета 100 мг/кг массы).

Мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота у спящего ребенка сохраняются, и ребенок просыпается от боли во время пальпации болезненной области живота.

При исследовании крови в 75% случаев отмечается лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз (50%), а в 25% случаев - лейкопения по сравнению с возрастной нормой.

Самочувствие ребенка, даже при деструктивной форме аппендицита с явлениями перитонита, может сильно не страдать. Важным объективным признаком тяжести состояния в таких случаях оказывается расхождение пульса и температуры.

И у маленьких детей возможно волнообразное или двухфазное течение острого аппендицита, характерное для деструктивных форм. Воспалительный процесс при остром аппендиците крайне редко отграничивается, поэтому чаще развивается общий перитонит.

  У грудных детей через 1-2 дня от начала заболевания помимо болезненности появляется отечность брюшной стенки, кожа лоснится, проявляется венозный рисунок.

 

              ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

По данным С.Я. Долецкого, М.М. Кучегоровой (1962), Исакова Ю.Ф. с соавт. (1980) аппендикулярный перитонит у детей встречается в 8,2-9,7% (у взрослых - в 1,5%); 57% деструктивных форм острого аппендицита осложнилась перитонитом у старших детей в 9,3%, а до 3-х летнего возраста - у 51,8%).

Клиника аппендикулярного перитонита довольно характерная: землистый цвет лица, страдальческое выражение глаз, сухой облажной язык, неукротимая рвота с примесью желчи, вздутие и пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтические шумы не прослушиваются, частый слабый пульс, расхождение пульса и температуры.

В некоторых случаях воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается, что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата, по данным А.И.Ленюшкина с соавторами (1964) в 2% случаев он может выявляется уже на 3-5-й день заболевания. Вначале он прощупывается как болезненная опухоль тестоватой консистенции без ясных границ, позже становится плотным, границы его приобретают более четкие очертания. Для уточнения отношения его к прямой кишке необходимо произвести исследование пальцем через прямую кишку. Трудно обнаружить ретроцекально расположенный инфильтрат. А.Г.Бржозовский рекомендует проводить исследование двумя руками, из которых ладонь левой руки лежит на поясничной, а правой - на правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Инфильтраты у детей сопровождаются высокой температурой, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Боль при сформировавшемся инфильтрате нередко исчезает. Иногда аппендикулярный инфильтрат достигает больших размеров и может быть ошибочно принят за опухоль брюшной полости или почек. В крови - ускоренная РОЭ и гиперлейкоцитоз.

У детей инфильтраты в большинстве случаев быстро абсцедируют, о чем говорят гектический характер и ухудшение общего состояния. Местно определяется резкая болезненность, иногда симптомы раздражения брюшины. Могут развиться явления частичной кишечной непроходимости. Низко расположенные гнойники могут вскрываться в прямую кишку или мочевой пузырь, высоко расположенные - в брюшную полость.

В редких случаях у детей процесс подвергается обратному развитию, и инфильтрат рассасывается.

К интраперитонеальным осложнениям острого аппендицита также относятся: перфорация, эмпиема, флеботромбоз сосудов брыжейки, пилефлетит.

Трудности диагностики острого аппендицита у детей возрастают потому, что многие заболевания детского возраста изначально напоминают клиническую картину острого аппендицита. Сложность выявления местных объективных его симптомов в ряде случаев может привести к диагностическим ошибкам двух видов:

1) какое-либо заболевание расценивается как острый аппендицит, что в некоторых случаях ведет к ненужной операции;          

2) острый аппендицит ошибочно принимается за другое заболевание, в результате чего операция производится с большим опозданием.

По данным В.И. Киселева (1955), из 3 200 детей, поступивших в детскую больницу им. Н.Ф. Филатова (Москва) в 1951-53гг. с диагнозом острый аппендицит, ошибки в диагнозе отмечены у 929 (32%). Из них I род ошибок выявлен у 918 больных (98%), II род - у 11 (2%). Это говорит о том, что участковые врачи чаще направляют в стационар больных с подозрением на острый аппендицит. По-видимому, в организационном отношении такое положение надо считать правильным, т.к. в поликлинике или на дому при беглом осмотре больного труднее поставить диагноз,чем при обследовании ребенка в условиях стационара, тем более, что в ряде случаев требуется динамическое наблюдение за больным и углубленное обследование.

Большое практическое значение имеет вопрос о длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. Установление определенных жестких сроков наблюдения будет больше дезориентировать врача, чем помогать ему выбрать правильную тактику. Поэтому, в каждом конкретном случае, хирург руководствуется общим состоянием больного, характером клинической картины, личным опытом. Важно не просто положить больного на койку, а проводить активное

наблюдение, привлекая при надобности смежных специалистов (но ни в коем случае не переоценивать их заключения), проводя в кратчайшие сроки все необходимые клинические исследования. Обычно достаточно 2-6-8 часов активного наблюдения для окончательного установления диагноза, но указанные сроки могут колебаться в ту и другую сторону.

Острый аппендицит часто приходится дифференцировать со следующими заболеваниями - плевропневмония, аскаридоз, острые заболевания органов брюшной полости (гастрит, дуоденит, колит, дискинезии, холецистит, почечно-кишечная непроходимость, глистн.инвазия, перитонит, креатит и др.), инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф, сальмонелез, дизентерия, детские инфекции, иерсениоз), заболевания мочевой системы (пиэлит, пиелонефрит, почечная колика, цистит и др.), сердечно-сосудистые заболевания, ревматизм, гинекологические болезни (вульвовагиниты, перекрученная киста яичника, разрывы яичника - апоплексия, предменструальные боли), болезни крови (болезнь Шенлейн-Геноха, Верльгофа, лейкоз и др.).      

Подводя итог всему изложенному, следует обратить внимание на три момента:

1. Если при первичном осмотре больного врач встретился с трудностями обследования и дифференциальной диагностики, то за ребенком следует установить активное динамическое наблюдение в условиях стационара.

2. Если наблюдение за больным не позволяет отказаться от мысли об остром аппендиците, в то время как другая патология исключена, целесообразно произвести ревизию брюшной полости и аппендэктомию. Опыт показывает, что в сомнительных случаях аппендэктомия при отсутствии острого аппендицита приносит меньше вреда, чем нераспознанный (или поздно распознанный) острый аппендицит.

3. Незаконченное до операции распознавание заболевания продолжается и детализируется на операционном столе во время операции. Если отросток макроскопически не изменен, должно быть самым тщательным образом произведено визуальное и пальцевое обследование через аппендикулярный разрез желчного пузыря, не менее 1 м подвздошной кишки, придатков и др. Увеличенные лимфоузлы брыжейки берутся на биопсию. Только убедившись в отсутствии патологии со стороны других органов, хирург может спокойно зашить брюшную полость.