Особенности течения заболевания_у курируемого больного_

10. прогноз

Пишется по данным литературы и анализа течения болезни у курируемого больного. Прогностическое заключение составляется в отношении жизни, здоровья и функционально-анатомического восстановления.

 

11. Особенности течения заболевания_у курируемого больного_

12. Профилактика данного заболевания

 

                                                           Куратор-студент V курса группа №

                                                                                                               

Подпись

                           ЛЕКЦИЯ: “ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ”                

 

Аппендицит у детей является одной из наиболее актуальных проблем в детской хирургии. Подавляющее число операций от 30 до 40% в детском возрасте производится по поводу аппендицита. Наибольшее число диагностических ошибок связано с аппендицитом. После аппендэктомии нередки тяжелые и грозные осложнения. Ребенок, перенесший аппендэктомию, не всегда полностью выздоравливает. Достаточно отметить, что в 1-2% случаев после обычной аппендэктомии и в 8-9% случаев, когда заболевание осложняется перитонитом, у детей развивается спаечная кишечная непроходимость, требующая длительного лечения, а иногда и операции. Аппендицит у детей развивается быстрее, чем у взрослых. Деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдаются детскими хирургами в несколько раз чаще, чем у взрослых. Именно поэтому особое внимание следует уделять ранней диагностике и своевременному лечению аппендицита.

Вследствие того, что значительное число соматических и инфекционных заболеваний протекает с выраженным “абдоменальным синдромом” (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, напряжение мышц живота, лейкоцитоз), такие больные вначале нередко расцениваются неверно и лечатся консервативно в соответствии с предполагаемым заболеванием. Упускается дорогое время и операция производится в неблагоприятных условиях. Вместе с тем, ошибки диагностики зачастую связаны с крайне сложной диагностикой аппендицита, особенно у маленьких детей, что обусловлено вариабельностью клинической картины заболевания, которая иногда сходна с клиникой пневмонии, гриппа, диспепсии и т.п.

У ребенка впервые в России удалил червеобразный отросток П.И.Дьяконов в 1894г. Термин “аппендицит” был принят в 1886г. комиссией американских хирургов по предложению Фитца, этот термин постепенно получил всеобщее признание. Аппендицит, раньше считавшийся “пограничной областью терапии и хирургии”, постепенно перешел в полное ведение хирургов. Однако, на протяжении десятков лет подвергался оживленному обсуждению вопрос о сроках оперативного вмешательства при остром аппендиците. Потребовались усилия клиницистов всех стран, прежде чем этот вопрос был решен в пользу ранней операции.

Правильное понимание аппендицита в детском возрасте, особенно с точки зрения оперативного вмешательства, сложилось гораздо позднее, чем у взрослых. На особенности аппендицита у детей впервые указывается в конце XIX века. Так, Г.И.Турнер (1881) в диссертации “К анатомии слепой кишки и червеобразного отростка” обратил внимание на более частую заболеваемость аппендицитом лиц молодого возраста. На особенности клиники и течения острого аппендицита у детей указывали Зонненбург (1902), Г.И.Барадулин (1903), И.П.Алексинский (1909), И.И.Греков (1912), которые подчеркивали особую тяжесть течения аппендицита в детском возрасте. Но не смотря на это, дети с острым аппендицитом лечились в терапевтических отделениях, и хирурги привлекались к оказанию помощи при появлении аппендикулярного абсцесса.

Особая заслуга в развитии учения об остром аппендиците у детей принадлежит основоположнику детской хирургии в нашей стране Т.П.Краснобаеву. Он раньше других хирургов стал на позицию раннего активного хирургического вмешательства при остром аппендиците и пропагандировал эту тактику в печати и выступлениях.

Интерес к аппендициту детского возраста значительно повысился, начиная с 20-х годов нашего столетия. Ранее считалось, что аппендицит у детей - заболевание редкое и процент оперированных детей по отношению к общему числу больных острым аппендицитом невелик, по Маттерштоку - 9% (1880), по Г.И.Барадулину - 8% (1903). Однако по свидетельству ряда авторов (И.Л.Брегадзе, 1929; А.С.Бродский, 1935; А.Н.Окулова, 1935) заболеваемость детей аппендицитом оказалась очень высокой. Появились сообщения о том, что аппендицитом могут заболевать даже дети грудного возраста (Т.П.Краснобаев, 1902; А.А.Гуз, 1925). Н.В.Шварц (1929) писал, что ввиду диагностических трудностей дети оперируются поздно и летальность среди них велика. Наилучшие результаты лечения аппендицита могут быть получены только при условии раннего выполнения операции.

Принцип раннего производства операции длительное время не мог быть осуществлен в виду поздней обращаемости родителей к врачу, дети часто поступали в стационар с явлениями перитонита и операция не давала желаемого результата. В связи с этим хирурги призывали к широкой просветительной работе среди населения.

Большое значение в решении принципиальных вопросов лечения острого аппендицита у детей имела Ленинградская конференция в 1934 году. Т.П.Краснобаев в программном докладе отметил, что аппендицит у детей протекает тем тяжелее, чем моложе ребенок; все дети должны оперироваться в любой день заболевания; противопоказанием к операции следует считать только наличие плотного инфильтрата при хорошем общем состоянии и невысокой температуре у ребенка.

В нашей стране за последние годы в лечении аппендицита у детей достигнуты значительные успехи. Это наглядно показала I-я Всероссийская конференция хирургов в Куйбышеве (1956), одной из программных тем которой был “Острый аппендицит и его лечение”. Решающими факторами, способствовавшими неуклонному снижению послеоперационной летальности от острого аппендицита явились:

1) преимущества советской системы здравоохранения - бесплатная общедоступная медицинская помощь и хорошо организованная работа скорой помощи;

2) улучшение ранней диагностики;     

3) возросшая активность хирургов в оперативном лечении аппендицита;

4) широкое применение антибиотиков.

Все это в сумме привело к тому, что летальность от аппендицита составляет сотые доли процента. Однако достигнутые успехи не должны снимать настороженности по отношению к аппендициту.

 

  ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

 Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом (И.В.Давыдовский, 1958; В.И.Колесов, 1959). Следовательно, этиологической причиной заболевания надо считать гноеродных микробов, которые, проникая в ткани отростка и размножаясь там, вызывают местные изменения и общую реакцию организма. Среди возбудителей чаще встречается энтерококк, реже - другие микробы (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка). Пути проникновения микроорганизмов в ткани червеобразного отростка изучены недостаточно, однако большинство авторов признает, что наиболее часто возбудитель инфекции проникает из просвета отростка и в редких случаях заносится током лимфы или крови из других органов.

Ученые придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное влияние алиментарного фактора, перенесенных соматических или инфекционных заболеваний.

Из числа других факторов, способствующих развитию аппендицита, можно назвать перекруты, изгибы отростка врожденного характера, а также попадание в просвет отростка кишечных паразитов, каловых камней, инородных тел (механическая теория). Однако роль этих факторов невелика.

Вопрос о механизме развития патологического процесса при остром аппендиците по сути дела до сих пор остается открытым. Существует несколько теорий патогенеза заболевания: 1) застоя; 2) “замкнутых полостей” (Dienlafoy, 1998); 3) паразитарной глистной инвазии (Reindorf, 1920); 4) нервно-сосудистая (Давыдовский И.В., 1938; Русаков А.В., 1952; Шамов В.Н., 1953; Ricker, 1926); 5) инфекционная (Aschof, 1908); 6) гематогенная (Kretz, 1913; Zawen, 1942); 7) баугиноиспазма (Греков И.И., 1926) и др. По-видимому, не следует проводить резкой грани между инфекционной и нервно-сосудистой теорией, обе эти теории могут рассматриваться в комплексе, как звенья единой цепи.

У детей, по сравнению со взрослыми, острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, которые могут быть объяснены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Наиболее характерные черты аппендицита у детей следующие:

1) у грудных детей аппендицит наблюдается чрезвычайно редко, частота заболеваемости нарастает с возрастом;

2) у детей воспалительные изменения в отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых, и чем моложе ребенок, тем ярче выражена эта способность.

Редкость заболевания аппендицитом грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом (И.К.Ахунбаев, Б.В.Огнев, С.Р.Слуцкая).

Быстроту развития воспалительного процесса в отростке у ребенка объясняют возрастными особенностями строения нервной системы, одной из которых является гипомиелинизация нервных волокон. Отмечается также недостаточная зрелость иннервационных аппаратов: в ганглиях отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно (А.В.Бондарь, Г.Н. Захарова).

 

            НЕКОТОРЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.

Отмечаются определенные сезонные колебания заболеваемости острым аппендицитом. По данным Ледда и Гросса, а также А.И.Ленюшкина и соавторов, летом число заболеваний почти в 2 раза меньше, чем зимой и весной. По-видимому, на заболеваемость аппендицитом оказывают влияние изменения температуры окружающей среды, характер пищи, режим и т.д.

Острым аппендицитом заболевают дети всех возрастных групп. До 1 года аппендицит встречается очень редко, далее заболеваемость постепенно нарастает. Так, (по данным И.И.Мирошникова, 1935; С.Д.Терновского, 1959; А.И.Ленюшкина с соавторами, 1964 и др.) на младший возраст приходится около 5% случаев, на дошкольный - 15%, на младший школьный - 20-25% и на средний школьный - 55% всех случаев острого аппендицита. Наиболее часто болеют в возрасте 9-12 лет.

У девочек и мальчиков заболевание встречается приблизительно одинаково часто. Однако, простая форма аппендицита у мальчиков встречается в 2 раза реже, чем у девочек. Это наводит на мысль о том, что у девочек ввиду особенностей периода полового созревания (особенно в предменструальный период), часто имеет место гипердиагностика острого аппендицита.