Энтеральная оксигенация

Для улучшения метаболической функции слизистой оболочки тонкой кишки предлагается использовать оксигенированные растворы или чреззондовое введение кислорода [Тимофеев В. Н., 1987]. Целесообразность такого воздействия на слизистую оболочку кишки обусловлено двумя типами кле­точного дыхания – апикального и базолатерального, а также тканевой гипоксией кишечника и печени при паралитической кишечной непроходимости, которая приводит к появлению ряда продуктов эндоинтоксикации [Robinson J., 1977]. Была доказана возможность утилизации клетками кислорода через апикальную поверхность энтероцитов в условиях гипоксии кишечной стенки [Уголев А.М., 1983]. Экспериментальные исследования на собаках показали, что после инсуффляции в просвет тонкой кишки 500 см³ кислорода в крови воротной и печеночной вен достоверно увеличивается его напряжение и уменьшается концентрация углекислоты [Усов Д. В., 1981]. В.А. Янков (1982) получил положительный клинический эффект после чреззондового промывания тонкой кишки у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом оксигенированными растворами Рингера и Дарроу с добавлением к ним канамицина, прокаина, 10% раствора глюкозы, ионных растворов калия, натрия, хлора. Однако, автор не обнаружил повышения содержания кислорода в крови после проведения такой энтеральной оксигенации. В.Н. Тимофеев (1987) предложил использовать при лечении перитонита и кишечной непроходимости внутрикишечное введение 10% раствора глюкозы в соотношении 1/2 к солевому раствору, оксигенированному под давлением 5 атм. Проведенные автором экспериментальные исследования установили высокую лечебную эффективность раствора, которая подтверждалась улучшением биохимических показателей в виде усиления биоэнергетической активности клеток кишечной стенки.

В литературе имеются сообщения о включении в комплексное лечение перитонита оксигенированных кристаллоидных растворов [Ерюхин И.А., 1999; Белик Б.М., 2000; Чернов В.Н., 1999, 2000].

В нашей клинике имеется опыт лечения 112 больных, которым в послеоперационном периоде проводилась энтерооксигенация (ЭО). Использовался пенный зондовый способ внутрикишечной оксигенации. Пена готовилась на основе гидролизата казеина и яичного белка. Для приготовления одного литра такого кислородного коктейля использовали 200 мл гидролизата казеина и один яичный белок, или просто 300 мл гидролизата казеина.

Методика заключалась в следующем: в медицинский сосуд из-под белковых препаратов емкостью 500 мл с завинчивающейся металлической крышкой через резиновую пробку вводили две воздуховодные иглы. Одна длинная игла опускается до дна сосуда, другая – короткая (1-2 см из-под пробки). Через первую иглу по резиновой или силиконовой трубке поступает кислород из устройства для централизованной подачи кислорода. Образовавшаяся в результате этого пена выбрасывается по второй игле, также через трубку, сразу в шприц, который используется для кишечной оксигенации.

Кислородную пену можно приготовить с помощью обычного сифона для газированной воды, емкостью 1 литр. В данном случае в сифон наливается 200-250 мл вышеописанного раствора, оставшийся воздух в сифоне замещается кислородом при давлении 2,5-3,4 АТА. Для получения более стойкой кислородной эмульсии в сифон необходимо поместить 2-3 пластмассовых шарика и перед набором пены в шприц-сифон встряхнуть.

Оба способа достаточно просты, не требуют дорогостоящей аппаратуры, занимают немного времени и поэтому могут широко применяться.

При проведении ЭО необходимо соблюдать следующие правила:

Ø Кислородная пена должна готовиться сразу перед ЭО.

Ø Введение пены в желудочно-кишечный тракт лучше осуществлять шприцем Жане, что обеспечивает строгое дозирование.

Ø Можно проводить ЭО либо через назогастральный зонд, либо через интубационную трубку. Возможно сочетание этих способов.

Ø Перед ЭО необходимо произвести эвакуацию застойного желудочно-кишечного содержимого, а при необходимости и кишечный диализ.

Ø Сразу одномоментно в желудок или в кишечник вводится столько миллилитров пены, сколько было эвакуировано застойного содержимого. При отсутствии застойных явлений в желудке первая порция кислородной пены составляет 200 мл.

Ø В дальнейшем ЭО производится дробно: после первой порции кислородно-белковой пены последующее введение ее осуществляется через каждые 5-10 мин по 100-200 мл. Последнее зависит от субъективных ощущений больного.

Ø С учетом дробности введения, ЭО осуществляется в течение 40-60 минут в дозе 1000-1500 мл. Возможно выполнение процедуры 1-2 раза в день.

Ø При тотальной интубации тонкой или толстой кишки ЭО также проводится дробно, но порции по 200-300 мл и общее количество пены составляет до 2500 мл.

Ø Оптимальными параметрами проведения является введение 1000-1500 мл кислородной пены во время операции или в раннем послеоперационном периоде 1-2 раза в день. При тяжёлых формах кишечной непроходимости ЭО проводится в течение 3-7 дней после операции в дозах 1500-2000 мл кислородной пены 1-3 раза в день.

Ø Относительным противопоказанием для ЭО мы считаем наличие анастомоза желудочно-кишечного тракта при высоком риске его недостаточности или несостоятельности.

Ø Показанием для отмены энтерооксигенации служит полное восстановление моторики кишечника.

Специально проведенные исследования показали, что применение ЭО вызывает повышение активности в кишечной стенке дыхательных ферментов: цитохромоксидазы (ЦХО), сукцинатдегидрогеназы (СДГ); (рис.10.5). Это способствует улучшению утилизации клеткой кислорода, и в конечном итоге устранению или ослаблению гипоксии. Экспериментальные исследования показали восстановление кислородного режима печени и ее гликогенного резерва. Наиболее отчетливо это прослеживалось в течение 45 минут ЭО. Эти механизмы, по-видимому, являются определяющими в улучшении функционирования моторики желудочно-кишечного тракта.

По данным электроэнтерографии выявлено положительное влияние ЭО уже через 30 минут после начала сеанса (таблица 10.4).

Таким образом, данный метод лечения является достаточно эффективным и рекомендован для применения в хирургических клиниках по причине своей простоты и доступности.

В последние годы появились сообщения о целесообразности внутрикишечного применения при перитоните лекарственных препаратов и лечебных смесей различной патогенетической направленности [Эндер Л.А., 1991; Тарасов В.А., 1991; Луцевич Э.В., 1991;.Курыгин А.А., 1992; Лызиков А.Н., 1993; Буденко В.В, 1991; Игнатьев В.Г., 1994; Михальский В.В., 1997; Лебедев А.Г., 1998; Кабанов А.Н., 1993; Борлаков В.Р., 1999; Чернов В.Н., 2000; Химичев В.Г., 1997; Юсуфов С.Г., 1998; Белик Б.М., 2000; Родаков А.В., 2000; Есипов В.К., 2001; Байчоров Э.Х., 2001; K.Gnmdel K., 1996; Perry M. A., 1986; Smith S. M., 1987; Silk D.B.A., 1984; Seltzer M.H., 1984; Buzby С.P., 1984; Vansant G., 1993; Tetterro C.W.N., 1992].

С целью снижения эндогенной интоксикации при паралитической кишечной непроходимости и перитоните, возникающих вследствие гипоксии кишечной стенки, используют препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал^тм, солкосерил^тм, никотиновая кислота, реополиглюкин^тм); антиоксиданты и антигипоксанты (диметилсульфоксид, токоферола ацетата, эмоксипин^тм, дибунол^тм, аллопуринол^тм, беметил^тм, эссенциале^тм); препараты с цитопротективным эффектом (гепатосан^тм, триовит^тм, глутаминовая кислота, нормаза^тм, рыбий жир); окислители (0,27-0,32% раствор перекиси водорода, гипохлорит натрия в концен­трации 300-600 мг/л, марганцевокислый ка­лий). Существуют инфузионные полифункциональ­ные солевые растворы, содержащие антигипоксические вещества.

 

Рис.10.5. Влияние ЭО на активность СДГ и ЦХО в кишечной стенке

в первые сутки после операции по поводу перитонита

 

Все препараты входят в состав различных схем комплексного лечения кишечной непроходимости и перитонита. Ряд препаратов можно включать в состав диализирующих смесей или непосредственно использовать как солевой раствор для диализа или жидкий энтеросорбент, другие можно использовать после предварительного промывания кишки, третьи – после полноценного проведения кишечного диализа с последующей энтеросорбцией или энтерооксигенацией.

Таблица 10.4.

Показатели моторики тонкой кишки при перитоните

по данным электроэнтерографии

Периоды исследования	Частота волн, /мин.		Вольтаж волн
	перистальтические	тонические	перистальтические	тонические
До проведения ЭО	9,8± 0,2	0,63± 0,02	0,11± 0,003	0,16± 0,004
Через 30 мин от начала проведения ЭО	10,5 ±0,2	0,7± 0,02	0,12± 0,003	0,18± 0,004
После проведения ЭО	11,9 ±0,3	0,78± 0,03	0,13± 0,003	0,2± 0,005
p (1,2)	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
p (1,3)	<0,001	<0,015	<0,001	<0,001
p (2,3)	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05

 В ряде публикаций указывается о целесообразности комбинирования препаратов. В.Н.Чернов, Б.М.Белик (1996) в своей клинике используют следующую схему: фракционно через 1 час после сеанса энтеросорбции вводят гепатосан^тм в суточной дозе 2 капсулы (300 мг), триовит^тм в суточной дозе 2 капсулы (300 мг), глутаминовую кислоту в суточной дозе 2 г, нормазе^тм в суточной дозе 30-60 мл, рыбий жир в суточной дозе 50-100 г. Указанные препараты (кроме рыбьего жира) вводят в просвет кишеч­ника в виде однородных взвесей на изотоническом солевом растворе в объеме 400-800 мл. После их введения интестинальный зонд также пережимают на 30-40 минут. Лекарственные смеси вводят в просвет кишки 2 раза в стуки в течение 1-3 послеоперационных суток. У отдельных больных в связи с тяжестью кишечной непроходимости энтеральное введение лекарственных препаратов начинают уже во время операции, сра­зу после ликвидации кишечной непроходимости, после кишечного диализа и энтеросорбции.

И.А.Ерюхин и В.П.Петров (1999) предложили внутрикишечное введение аллопуринола и бемитила в растворе димексида после опорожнения кишки от содержимого, кишечного диализа или энтеросорбции. К концу первых послеоперационных суток фракционно в объеме 150-200 мл вводят 0,1% аллопуринол^тм в 5% растворе димексида^тм, а начиная со вторых суток - 1% ра­створ бемитила^тм. В последующие дни введение препара­тов осуществляется 3 раза в сутки. Перспективным направлением считается нутритивная поддержка (глава IX), однако оптимизация лечебных мероприятий в этом направлении требует дальнейших углублённых исследований.