2021-12-25
91
Глава XI
Эфферентные методы детоксикации
Принципы активной детоксикации основываются на стимуляции или моделировании физиологических процессов: биологической трансформации, разведении и связывании, элиминации токсичных субстанций [Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., 2000; Какаулин А.Г., 2002]. В связи с этим, все способы детоксикационной терапии можно разделить на две основные группы: методы, направленные на стимуляцию естественных путей детоксикации (за счет диуреза, легочной вентиляции, потоотделения, диареи); искусственная (эфферентная, направленная) детоксикация, которая проводится интракорпоральными и экстракорпоральными методами [Лобаков А.И., 1994].
Форсированный диурез
Среди методов, приводящих к увеличению скорости элиминации наибольшего эффекта можно ожидать от форсированного диуреза, основанного на одновременном или последовательном введении большого количества жидкости и электролитов для обеспечения стабильности водно-электролитного равновесия. Сильные диуретические препараты приводят к ускоренному выведению мочи и содержащихся в ней токсинов [Уманский М.А., 1979]. Проведение форсированного диуреза возможно лишь при полном сохранении функции почек и достаточно полноценной функции сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что введение больших доз кристаллоидов стало методов детоксикации только после применения сильных диуретических препаратов, как мочевина, маннитол, салуретики. Предпринимаются попытки усовершенствовать метод форсированного диуреза путём введения больших доз солевых растворов в период наиболее высокой концентрации диуретических препаратов в крови. Однако, при этом условии из организма выводятся в основном те токсические вещества, которые в данный момент циркулируют в крови.
Метод форсированного диуреза, даёт возможность усилить водный обмен не только в пределах внеклеточного пространства, но и интенсифицировать обмен воды между внутриклеточным и внеклеточным пространствами. При этом можно добиться усиленного выведения токсинов, фиксированных внутри клеток или на клеточных мембранах, что достигается благодаря использованию растворов с различными коллоидно-осмотическими свойствами [Уманский М.А., Пинчук Л.Б., 1977]. Считается, что при проведении форсированного диуреза с использованием осмотических диуретиков последние уменьшают резорбцию некоторых токсических веществ в дистальном отделе почечных канальцев. Это происходит из-за снижения концентрационного градиента между плазмой и мочой, так как из проксимального отдела поступает моча со значительно меньшей концентрацией экстрагируемого вещества; из-за увеличения объёмной скорости потока по канальцу и из-за уменьшения проницаемости стенки при изменении pH мочи в щелочную сторону (при ощелачивании плазмы). Скорость введения жидкости должна быть оптимальной и соответствовать максимально возможному диурезу: меньшая скорость может привести к относительному обезвоживанию, а большая – к водной перегрузке без увеличения диуреза. Периодическое исследование гематокрита может служить контролем водного баланса [Сухинин П.Л., 1970].
Метод форсированного диуреза может сочетаться с методом искусственной гемодилюции, причём некоторые авторы [Цой Г.В., 1976] предусматривают при её проведении обязательный этап форсированного диуреза для выведения избытка жидкости. Благоприятный эффект гемодилюции обусловлен улучшением реологических свойств крови, увеличением объёма циркулирующей плазмы, что предупреждает микротромбозы капилляров и предохраняет форменные элементы от повреждения, а также приводит к снижению концентрации токсических веществ. Адекватная гемодилюция разрывает патологические круги метаболических расстройств, поддерживающих эндогенную интоксикацию в случаях, когда она обусловлена выраженными циркуляторными нарушениями. Улучшение процессов микроциркуляции является фактором, способствующим более быстрому и полному контакту антибактериальных препаратов с микроорганизмами, фиксированными в капиллярной сети, межклеточном и внутриклеточном пространствах. Традиционные методы форсированного диуреза предусматривают введение на протяжении суток больших доз солевых растворов (7-10 литров) и получение соответствующего количества мочи.
Клинический вариант форсированного диуреза может быть следующим:
Ø Внутривенное введение 5% раствора глюкозы (13-15 мг/кг),
Ø Внутривенное введение физиологического раствора хлористого натрия (6-8 мл/кг),
Ø Внутривенное введение 3% раствора хлористого калия (1-1,5 мл/кг). Темп введения растворов – 80-100 капель в минуту.
Через 40-50 минут вводятся:
Ø Внутривенное введение полиглюкина – 200-400 мл или 10% раствор сывороточного альбумина – 200мл;
Ø Внутривенное введение 10% раствора хлористого натрия – 10-15мл,
Ø Внутривенное введение 20% раствора маннита в дозе 100-150мл.
Ещё через 50-60 минут:
Ø Внутривенное введение лазикстм в дозе 2-4мл,
Ø Внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллинатм – 5-10мл.
На протяжении суток цикл дезинтоксикационно-трансфузионной терапии повторяют 2-3 раза в зависимости от состояния больного [Уманский М.А., 1979]. Мочевину вводят в виде 50% раствора на 10% растворе глюкозы из расчёта 1г/кг веса больного в течение 15-20 минут, маннитол - в виде 10%-ного раствора (общая доза 1,5-2 г/кг).
Ограничение эффективности форсированного диуреза связано с невозможностью удаления веществ, которые образовали комплексные соединения с белками плазмы, липидами, форменными элементами крови вследствие функции почечного фильтра. Не выводятся почками крупномолекулярные соединения, попадающие в кровь при разрушении клеточных белков. По мнению ряда авторов, применение в послеоперационном периоде лишь традиционного форсированного диуреза и гемодилюции без эфферентных методов недостаточно. На фоне явлений полиорганной дисфункции эти мероприятия не увеличивают выведение токсических агентов и могут привести к «вымыванию» депонированных в системе микроциркуляции токсинов и индуцировать эндотоксический шок [Ташев Х.Р., 2002].
Эфферентные методы детоксикации, обладающие по сравнению с естественными более мощным элиминационным эффектом, по механизму действия делятся на фильтрационные (гемодиализ, гемо- и ультрагемофильтрация), сорбционные (гемо-, лимфо-, плазмо-, энтеросорбция), окислительные (ГБО, НЭХД, ЭУФОК, ВЛОК) и обменные – непрерывный и дискретный плазмаферез [Лопаткин Н.А., 1989].
На сегодняшний день наибольшей эффективностью обладают фильтрационные методы. Так, гемодиализ полностью заменяет детоксикационную функцию почек, а с помощью метода ультрагемофильтрации путем подбора диализной мембраны можно добиться элиминации практически любого токсина без существенных гемодинамических и метаболических нарушений [Ватазин А.В., 1995]. Гемодиализ и гемофильтрация были рекомендованы на 4-й международной конференции по вопросам эктракорпорального очищения крови в Москве (2004) в качестве стандарта при лечении эндотоксикозов и полиорганной недостаточности. Однако фильтрационные методы имеют и ряд недостатков: необходимость постановки специальных катетеров для забора и возврата крови, специального обучения персонала, достаточного материально-технического обеспечения. Большинству отечественных клиник доступны менее дорогостоящие, но весьма эффективные средства детоксикации: НЭХД, плазмаферез, ВЛОК.
