Энтеральная детоксикация

Наиболее доступным методом энтеральной детоксикации является программированное промывание тонкой кишки при ее интубации. Это обеспечивает секвестрацию токсической жидкости из сосудистого русла, способствует нормализации гомеостаза, препятствует транслокации энтеральной микрофлоры в портальный и системный кровоток, улучшает питание кишечной стенки, улучшает регионарный кровоток и микроциркуляцию, способствует ликвидации эндоинтоксикации [Гринев М.В., 1992; Борлаков В.Р., 1999; Давыдов Ю.А., 2000; Чернов В.Н., 1997; Байчоров Э.Х., 2001].

При помощи энтерального диализа за сутки из организма можно удалить до 71 г мочевины, 3 г креатинина, 2,5 г мочевой кислоты. Максимальное удаление азотистых шлаков достигается при скорости перфузии около 2 л диализата в час. В то же время интенсивное промывание тонкой кишки может сопровождаться дисэлектролитемией и диспротеинемией. Поэтому эндотоксический шок, неустойчивые показатели гемодинамики, гиповолемия, тяжелые водно-электролитных расстройствах являются противопоказанием для проведения энтерального диализа. В таких приоритетным является фракционное введение энтеросорбентов.

В качестве диализной среды используют воду, любой кристаллоидный раствор или раствор антисептика, широкое распространение в настоящее время получили солевые растворы, электролитный состав которых близок к химусу (солевой энтеральный раствор) или сбалансированные солевые растворы с антигипоксантными свойствами (мафусол). Оправдано включение в состав диализирующих смесей антибиотиков, окислителей (перекись водорода или марганцевокислый ка­лий) и оксигенированных растворов. Для проведения энтерального диализа возможно использовать одно- двух-многоканальных назоинтестинальных зондов, которыми дренируются начальные отделы тонкой кишки [Утешев Н. С., 1985; Гауенс Я. К., 1986; Белик Б.М. 2000].

Лечебный эффект в таких слу­чаях достигается за счет активной аспирации кишечного экссудата, который продуцируется преимущественно в начальных отделах тонкой кишки. Энтеральный лаваж кишки можно производить во время операции сразу после дренирования и опорожнения от ее содержимого. Такая тактика позволяет достоверно снизить уровень токсичности крови уже к концу операции. Режимы энтерального диализа: фракционный, проточно-капельный, с активной аспирацией или с пассивным оттоком. Частота и кратность его выполнения, а также оптимальный состав растворов, используемых для интраламинарного введения, у разных авторов различны и зависят от тяжести состояния больного и индивидуального статуса пациента, возможностей клиники. При использовании однопросветного зонда проводится дискретный лаваж кишки. В просвет кишки капельно вводится диализирующая смесь (возможно с добавлением энтеросорбента, антибиотика), в объеме, равном половине сек­вестрированного в просвет кишки и в брюшную полость (количество определяется во время хирургического вмешательства). Оставляя зонд открытым, проводится экспозиция в течение 4 часов, затем элект роотсосом аспирируется содержимое кишки. Определяется общий объем самостоятельно вытекшей и аспирированной жидкости. В случаях применения двух или многоканальных зондов кишечный лаваж проводится непрерывно. Через каждые 3-6 часов проводит­ся эвакуация жидкости электроотсосом и определение общего объема самостоятельно вытекшей и эвакуированной отсосом жидкости. За сутки, по данным разных авторов, возможно промывание кишки до 5-7 раз, разовый объем диализирующей жидкости в общей сложности не должен превышать 1,5л [Лысенко А.И., 1984; Шаркова Л.И., 1990].

Контроль объема эвакуированной жидкости и баланса вве­денной и выведенной жидкости обусловлено двумя моментами. Во-первых, возможно возникновение у больных неконтролируемых электролитных дисбалансов. Во-вторых, уменьшение объ­ема эвакуированной жидкости свидетельствует о восстановлении всасывающей способности кишки. Последнее позволяет увеличивать диализный объем, добавляя олигомономеры и белковые препараты. Продолжительность кишечного диализа не должна превышать 2 суток. Применение энтеросорбентов путём их введения в интестинальный зонд является важным элементом энтеральной детоксикации. Наиболее продолжительное детоксикационное действие оказывают жидкие энтеросорбенты из групп производных поливинилпирралидона и декстраны (энтеродез, гемодез, реополиглюкин). При этом жидкие сорбенты при введении в начальные отделы тонкой кишки способны быстро распространяться по ее просвету и через 45 мин заполнять более половины длины кишки. Дисперсные энтеросорбенты лучше начинать применять по мере восстановления двигательной активности кишечника. В подобных случаях их детоксикационное действие выше, чем жидких сорбентов [Штрапов А.А., 1986; Ерюхин И.А., 1999].