double arrow

Глава 2: Эффективнейшее лечение от опаснейшей эпидемии

 

Рассмотрим лечение коронавирусной инфекции, расписанное в национальном руководстве по инфекционным болезням (текст полон научных формулировок, из текста взяты отдельные фрагменты с учётом максимально возможного избавления от нарушения текста-исходника, смысл текста будет расписан в сравнении ниже):

1) Больных коронавирусной инфекцией лечат симптоматическими средствами амбулаторно, пациенты с подозрением на ТОРС подлежат госпитализации и изоляции в специально оборудованные стационары. Режим в остром периоде заболевания постельный, специфической диеты не требуется.

2) Методов специфической терапии, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины, не существует.

3) Во время эпидемии применяли рибавирин в дозе 8–12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–10 сут., препарат назначали с учётом противопоказаний, также использовали интерферон альфа-2b, интерферон альфа и его индукторы.

4) Целесообразно проведение оксигенотерапии путём ингаляций кислородно-воздушной смеси или ИВЛ в режиме вспомогательного дыхания, проведение дезинтоксикации по общим правилам.

5) Необходимо, с учётом активизации аутофлоры, применение антибиотиков широкого спектра действия, таких, как левофлоксацин, цефтриаксон и др.

6) Перспективно применение ингаляций препаратами, содержащими сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ), а также оксида азота.

 

Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN 978-5-9704-1000-4

(национальные руководства – трудоёмкая вещь, выходят в среднем раз в 5-10 лет, так что это руководство вполне свежее – прим. авт.).

 

Рассмотрим лечение коронавирусной инфекции во временных клинических рекомендациях за 2020 год (текст полон научных формулировок, из текста взяты отдельные фрагменты с учётом максимально возможного избавления от нарушения текста-исходника, смысл текста будет расписан в сравнении ниже):

 

1) Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса. Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

2) В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19. К ним относятся препараты фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, азитромицин (в сочетании с гидроксихлорохином), интерферон-альфа.

Имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии всеми препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

3) Согласно рекомендациям ВОЗ, применение плазмы от доноров-реконвалесцентов (лиц с подтвержденным случаем COVID-19 в стадии выздоровления) с целью лечения заболеваний, характеризующихся эпидемическими вспышками и отсутствием специфического лечения, основано на концепции пассивной иммунизации.

От автора: это рекомендация по использованию плазмы.

4) В настоящее время продолжаются клинические исследования эффективности и безопасности глюкокортикоидов (ГК) и таргетных препаратов у пациентов с тяжёлым/критическим течением коронавирусной инфекции. Учитывая, что вторичный синдром активации макрофагов (САМ)/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (ГЛГ) при COVID-19 является следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы, спровоцированной острой вирусной инфекцией, пациентам, наряду с симптоматической и этиотропной терапией, в подавляющем большинстве случаев должна проводиться иммуносупрессивная терапия для подавления гиперактивации иммунной системы. ГК являются препаратами первого выбора для лечения больных с первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID‑19 и риском развития ОРДС и сепсиса.

Не рекомендовано использовать ГК для профилактики или лечения COVID-19 от лёгкой до умеренной степени (т.е. у пациентов, не получающих кислород). ГК назначаются только пациентам с признаками цитокинового шторма.

От автора: гормоны (ГК) являются природными иммунодепрессантами.

5) При среднетяжёлой форме пневмонии с целью подавления гипервоспаления и предотвращения развития серьезных поражений легких и других органов, обусловленных COVID‑19, можно рассматривать назначение ингибиторов янус‑киназ – препаратов барицитиниб и тофацитиниб, а также ингибиторов ИЛ‑6 олокизумаба и левилимаба.

От автора: и эти препараты – иммунодепрессанты.

6) Профилактику ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием профилактических доз НМГ/НФГ целесообразно проводить больным со среднетяжёлой формой COVID-19, которые лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям.

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), как минимум, в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться как минимум до выписки.

От автора: это рекомендация по применению антикоагулянтов.

7) При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей ИВЛ, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС.

От автора: это рекомендация инфузионной терапии.

8) Симптоматическое лечение включает:

Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты, например, парацетамол);

Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

Комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

9) Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10*109 /л, появление гнойной мокроты).

 

Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid-19). Версия 9 (26.10.2020).

 

А теперь приступим к рассмотрению и сравнению того, что же там такое рекомендовано.

 

1) В пункте 1 Национального Руководства (НР) написано о том, что большинство коронавирусных ОРВИ лечатся амбулаторно и симптоматически. Больные с тяжёлой формой болезни (осложнениями) подлежат госпитализации.

То есть имеется в виду клиническое проявление заболевания (симптоматика), не лабораторное подтверждение (!).

В пункте 1 временных рекомендаций (ВР) велено лечить с упреждением, как в подтверждённых (ПЦР-тест, о нём написано далее), так и в «вероятных» случаях.

То есть вполне допускается лечение здоровых людей (вероятные случаи) и лечение больных без клинической картины (до развития пневмонии, ОРДС, сепсиса), с лабораторным подтверждением.

2) В пункте 2 НР пишут об отсутствии специфических препаратов против коронавируса.

В пункте 2 ВР пишут названия специфических против коронавируса препаратов (фавипиравир, ремдесивир, умифеновир). И после них расписывают сомнительные клинические исследования этих препаратов, где, отчасти, сами же и опровергают их эффективность (см. рекомендации).

Фавипиравир создан в 2014 г. в Японии для лечения одного конкретного штамма гриппа, эффективность против коронавируса опровергнута японскими же исследователями.

Ремдесивир создан в 2015 г. в США, эффективность препарата не исследована до сих пор против какой-либо инфекции, в 2020 г. прошёл экстренную упрощённую регистрацию и пущен в производство как противокоронавирусный препарат.

Умифеновир (Арбидол) уходит корнями в 1974 г., скандальный препарат с недоказанной эффективностью, частный коммерческий проект Голиковой Т.А., в народе «Мадам Арбидол».

Как видите, пункт 2 НР так и остался более правдоподобным.

Гидроксихлорохин – противомалярийный препарат, эффективен против малярии, эффективность против коронавируса опровергнута (во ВР об этом опровержении написано). Также этот препарат, взаимодействуя с глюкокортикостероидами (ГКС), приводит к миопатиям, в т.ч. сердечной мышцы (что приводит к сердечной недостаточности).

Азитромицин – антибиотик, как и все антибиотики, он убивает только бактерии, к вирусам не имеет ни малейшего отношения (!!!).

И – как вишенка на торте – там же, во ВР, и написано, что указанные препараты действуют «чёрт знает как», собирайте, товарищи врачи, консилиум и лечите чем хотите (из указанного списка). Поскольку консилиум врачей принимает решение, то и ответственность за это решение лежит на врачах консилиума, составители этой рекомендации с себя ответственность в этом вопросе сняли.

3) В пункте 3 ВР пишут о применении плазмы в целях пассивной иммунизации (введение готовых антител). Подобная рекомендация прописана во многих источниках при лечении множества инфекций, применяется редко, ввиду высокого риска аллергических реакций (на чужеродный белок, антитела – это белки). При лечении коронавируса в рядовой больнице РФ – явление экзотическое.

4) Краеугольный камень всего лечения в 4-м пункте ВР. Рекомендовано применение ГКС (глюкокортикостероидов – гормонов) обладающих иммуносупрессивным (подавляют иммунитет) действием.

Рекомендовано для тяжёлых форм пневмонии, что вполне обосновано и правильно.

Составители настойчиво приписывают коронавирусу свойство вызывать «цитокиновый шторм» как неотъемлемую часть его клинической картины в т.н. «критической форме» (тяжёлое, осложнённое течение болезни).

Однако пишут они о том, что ГКС следует назначать заранее, до развития того самого «цитокинового шторма» (иммунная реакция организма на чужеродный белок (антиген) в виде массированного уничтожения всего, что этот белок окружает (свои же собственные ткани), образно говоря: организм выжигает инфекцию напалмом вместе с окружением).

О «цитокиновом шторме» см ниже.

Но уже далее пишут, что применять ГКС надо при наличии признаков «цитокинового шторма», то есть, получается, не заранее, а «во время». Значит, требуется основательная диагностика и наличие клинической картины (о чём тоже написано), что исключает лечение «заранее» того, что ещё не возникло.

Применение ГКС во время развития симптоматики «цитокинового шторма» более чем оправдано, и наоборот, применение ГКС при отсутствии этого явления – усиленно способствует развитию инфекции (подавляя иммунитет), которая развивается на этой благодатной почве в более тяжёлую форму, или вовсе приводит к смерти.

Замечание в руководстве о применении ГКС только во время появления симптомов «цитокинового шторма» – очередная страховка составителей рекомендации от ответственности: в начале пишут вредительскую схему, расписывают её, а под конец в 1-2 предложениях пишут правильное лечение.

В лёгкой и средней тяжести заболевания применение ГКС не рекомендуют. Правильно.

На практике же ГКС (преднизолон) делают всем подряд с «подтверждённым» диагнозом (ПЦР+), также автором неоднократно в медицинской практике встречались и встречаются случаи назначения ГКС амбулаторным больным без какой-либо симптоматики. Основанием служит всё тот же ПЦР+, хотя больной внешне здоров и ПЦР ему был выполнен как контактному лицу, или в случайном добровольном порядке, или при плановом обследовании.

Разумеется, в рекомендациях пишется о риске вторичных инфекций, но всего два предложения:

«Пациенты, получающие ГК, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия и повышенный риск инфекций (включая бактериальные, грибковые); частота этих инфекций у пациентов с COVID-19 неизвестна».

То, что ГКС способствуют развитию уже имеющейся инфекции, – тишина.

В НР о ГКС нет ни слова.

В инструкции каждого ГКС в разделе противопоказаний всегда есть пункт: острые инфекции.

5) Пункт 5 ВР пишет о применении иммунодепрессантов. Указанные препараты успешно применяются в лечении заболеваний, вызванных патологической (неправильной, болезненной) иммунной реакцией, например, ревматизма.

Рекомендуют применять при среднетяжёлых формах иммунодепрессанты, опять же, при подавлении «гипервоспаления» (цитокинового шторма). Это правильная рекомендация, но, как мы выяснили, для этого необходимо диагностировать это «гипервоспаление» по лабораторным данным (анализам) и клинической картине, а потом уже применять препараты.

От автора: Не исключается возможность применения иммунодепрессантов «для профилактики», приводящего в совокупности с подобным же применением ГКС к стойкой иммуносупрессии, способствующей беспрепятственному развитию всевозможных инфекций.

К счастью, для рядовых (районные и некоторые областные) больниц РФ (испытывающих дефицит лекарств и перебои в их поставках) применение подобных препаратов либо не осуществляется вовсе, либо осуществляется за счёт пациента (через предложение ему самостоятельно приобрести эти лекарства). Реалии капиталистической медицины вносят свои коррективы в требования к лечению.

6) В пункте 3 НР рекомендуется применение базовых противовирусных препаратов. Интерфероны – это специфические вещества, выделяемые клетками организма в ответ на вирусное вторжение. Клетки всегда «бьют» по вирусам интерферонами. В данном случае рекомендуется применение дополнительного интерферона извне – интерферона альфа и его индукторов (веществ, стимулирующих его выработку).

Рибавирин является синтетическим препаратом, эффективным против множества вирусных инфекций, эффективность доказана, информация общедоступна.

Во ВР же рекомендуются препараты, подавляющие выработку интерферонов (пункты 4 и 5 главы 2), из противовирусных препаратов общего действия рекомендуется только интерферон альфа, его индукторы и аналоги игнорируются.

7) В пункте 6 ВР пишут о применении антикоагулянтов для профилактики тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Составители настойчиво приписывают коронавирусу также свойство вызывать тромбозы. Ссылаясь на данные вскрытий, где обнаруживались мелкие тромбозы в лёгких, делается вывод о том, что коронавирус вызывает коагулопатию (нарушение свёртываемости крови), приводящую к тромбозам. При этом, описывая данное состояние, авторы руководства пишут о том, что никаких существенных изменений в коагулограмме (анализ, показывающий свёртывающую систему крови) при коронавирусе нет (описывается изменение только одного показателя – D-димера, все прочие показатели не показывают никаких изменений).

Обоснование звучит так: следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может стать развитие нарушений свертывания крови.

Ранее мы рассматривали, что «цитокиновый шторм» требует серьёзной диагностики, а не «стрельбы от бедра» в применении лекарств.

Тут же рекомендуют сразу и всем применять антикоагулянты на основании того, что вследствие «цитокинового шторма» (см далее) повышается риск тромбообразования.

 

«Комбинация антикоагулянтов с ГКС усиливает эффект язвообразования в желудке и 12-перстной кишке, увеличивает риск кровотечений».

(Клиническая фармакология под. ред. академика РАН, проф. В.Г. Кукеса, проф. Д.А. Сычева 2015 г. ISBN 978-5-9704-4196-1)

От автора: Лечение антикоагулянтами в профилактических дозах, кровотечений не вызывает, только нарушение дозы приёма приводит к последствиям. В данном случае автору не видится никакой иной причины в назначении антикоагулянтов, кроме как синдром «цитокинового шторма». ЦШ приводит к изменению в свёртывающей системе и способствует тромбообразованию. Также ЦШ служит железным обоснованием иммуносупрессивной терапии.

8) Оставшимися пунктами НР и ВР описывается схожее лечение: инфузионная терапия, антибиотики при присоединении бактериальной флоры и препараты симптоматического назначения.

 

 

Выводы:

1) При лечении инфекции во ВР рекомендуется применение сомнительных препаратов, не имеющих специфического противовирусного действия.

2) При лечении инфекции рекомендация по применению противовирусных препаратов, имеющих общее противовирусное действие, представлена интерфероном альфа, при игнорировании его индукторов и других аналогов. В повседневной практике применение интерферона игнорируется как антагониста (противоположного) ГКС или умалчивается.

Интерфероны – препараты выбора при ОРВИ. Игнорирование интерферонов – сознательное препятствование лечению вирусной инфекции.

3) При лечении инфекции рекомендуется лечение иммуносупрессорами (подавление иммунитета), стимулирующими развитие лёгкой формы болезни в форму тяжёлую.

4) При лечении инфекции рекомендуется применение антикоагулянтов без соответствующих показаний и клинических критериев (лабораторные, инструментальные, симптоматика), тем самым способствуя появлению кровотечений.

Именно лечение формирует повышенные цифры пневмоний. Больному подавляют иммунный ответ, способствуя либо усугублению активной у него инфекции (вирусной или бактериальной), либо присоединению больничной мультирезистентной (устойчивой ко многим антибиотикам) бактериальной флоры, тем самым порождая бактериальные пневмонии.

Больничная флора умирает вместе с больницей, настолько она живуча.

В данном случае иного объяснения такой разницы в летальности (0,6%/4,7%), как фальсификация статистики, у автора нет. Вариант фальсификации рассматривается как приписывание умерших от бактериальной пневмонии (большей частью внутрибольничной) к умершим от коронавируса.

 


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: