Теоретическое занятие № 21. Тема: Сестринский процесс при острых и хронических. гломерулонефритах, ХПН. План лекции

Теоретическое занятие № 21

Тема:  Сестринский процесс при острых и хронических

гломерулонефритах, ХПН.

Цель занятия: усвоить понятия «гломерулонефрит», «хроническая почечная недостаточность», изучить принципы сестринского обследования и ухода при острых и хронических гломерулонефритах, ХПН.

 

План лекции

Эпидемиология острого и хронического гломерулонефрита.

Определение понятия "гломерулонефрит".

Этиология заболевания, факторы риска.

Клинические проявления.

Принципы диагностики, лечения и ухода за больными.

Возможные проблемы пациентов.

Определение понятий "хроническая почечная недостаточность", "уремия".

  Причины ХПН.

Клиника, диагностика, современные методы лечения.

Возможные проблемы пациентов.    

Паллиативная помощь пациентам в терминальной стадии ХПН. Использование моделей Д. Орэм и В. Хендерсон при оказании сестринской по­мощи пациентам с гломерулонефритом, ХПН.

Содержание

Острый диффузный гломерулонефрит — двустороннее иммунно-воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением клубочкового ап­парата нефрона. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Важное значение имеет предшествующее переохлаждение организма, вирусная инфекция, ангина. Под влиянием разрешающего фактора (например, переохлаждение) происходит бурная аллергическая реак­ция с образованием иммунных комплексов, которые, осаждаясь на ба­зальной мембране клубочков, вызывают ее повреждение.

Клиника. Зависит от формы болезни (классическая — мочевой син­дром, нефротический отек, артериальная гипертония; бисиндромная — мочевой синдром в сочетании с нефротическим синдромом или с артериальной гипертонией; моносиндромная — изолированный мочевой синдром; нефротическая), осложнений (острая почечная не­достаточность, острая почечная гипертензионная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность).

Симптомы болезни появляются обычно спустя 9—12 дней (до 30 дней) после перенесенного простудного заболевания (ангина, обо­стрение хронического тонзиллита, ОРЗ, пневмония, корь, ветреная оспа) или переохлаждения. Вначале острого течения болезни появляются головная боль, нарастающие боли в пояснице, отеки лица, век по утрам, повышение температуры тела, тошнота, рвота, олигурия, красноватый цвет мочи (цвет «мясных помоев»), одышка, сердцебиение, «пелена» перед глазами, брадикардия, артериальная гипертония, повышенная мышечная и психическая возбудимость, бессонница. Лицо у больных отечное, одутловатое, особенно большие отеки в области глаз. Тоны сердца приглушены или глухие, АД в пределах 140—160/90—110 мм рт. ст. и выше. Снижается АГ сравнительно быстро. Высокая и стабильная АГ свидетельствует о переходе в хроническое течение болезни. В общем анализе крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: СРБ ++ или +++, увеличение в крови сиаловых кислот, фибриногена, калия, креатинина, остаточного азота, мочевины. Общий анализ мочи: протеинурия, макро- и микрогема­турия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые).

В настоящее время острый диффузный гломерулонефрит протекает с малым количеством клинических признаков. Больные обычно жа­лоб не предъявляют или жалобы незначительные, отеков нет или от­мечается небольшая пастозность лица, припухлость под глазами. Ар­териальное давление, как правило, в пределах высокого нормального и если повышается, то незначительно и сохраняется недолго.  

При нарушении двигательного режима, диеты и раннего прекращения медикаментозного лечения острый диффузный гломерулонефрит переходит в хронический. При­знаки перехода в хроническую форму болезни: сохранение симптомов болезни и протеинурия в течение года после выпис­ки из стационара. При воздействии неблагоприятных факторов (пере­охлаждение, физические перенапряжения, острая инфекция) острое циклическое течение болезни может приобрести злокачественный ха­рактер с быстрым развитием почечной недостаточности.

Сестринские диагнозы: отеки на лице; боль в пояснице; гипертермия; головокружение; головная боль; боль в сердце; сердцебиение; одыш­ка; слабость; плохой аппетит.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима (строгий постельный) и режима питания (диета № 7); мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физи­ологических отправлениях) четкое и своевременное выполнение на­значений врача; своевременный и правильный прием больными ле­карственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; кон­троль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным, инструментальным (УЗИ, ска­нирование) и функциональным методам исследования почек. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигатель­ного режима и диеты для эффективного лечения заболевания, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных кон­тролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи на общий анализ, Нечипоренко, по Зимницкому.

Режим строгий постельный в среднем на 3—4 недели, до полного или почти полного исчезновения отеков, артериальной гипертонии, альбуминурии, гематурии.  В течение первых одного-двух дней болезни назначается полный голод.  На второй-третий день назначается раз­грузочная диета (яблочная, сахарная, рисовая) повторно с общим уменьшением приема животного белка до 40—50 г/сут. с ограничением соли до 2 г/сут., которая выдается больному на руки. Прием жидко­сти не должен превышать ее выведение. Назначается диета № 7а. Исключаются продукты, содержащие в большом количестве калий (фруктовые и овощные соки, курага, изюм, чернослив, печеный кар­тофель и др.). Через 2—3 дня больной переводится на диету № 7б, 7. Пища также приготавливается без соли. Поваренная соль (3—5 г/сут) дается на руки. Уделяется внимание состоянию кожи, так как отеки способствуют быстрому появлению пролежней. Тщательно контроли­руются двигательный режим, суточный диурез, цвет мочи (особенно при приеме гепарина), температура окружающего воздуха; обеспечи­вается тепло на область поясницы (грелки).

Учитывая стрептококковую этиологию острого диффузного гломеру- лонефрита, всем пациентам по назначению врача проводится антибак­териальная терапия с первых дней лечения. В первые 10 дней вводится пенициллин (ампициллин) в адекватных дозах. При непереносимости пенициллина назначаются цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины с проведением пробы на переносимость. Исключаются нефротоксичные антибиотики: стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин, сульфаниламиды, уросептики (нитрофураны, 5-НОК, неграм).

Назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин) курсами по 10 дней, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил); нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен и др.). При отеках пациенты принимают салуретики (гипотиазид), утром, натощак. При гипертонической форме назнача­ются антигипертензивные препараты, предпочтительно короткого, быстрого действия (клофелин). При отеках и затянувшемся течении болезни назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон 60—100 мг/сут); препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквинил, резохин), которые принимают пациенты в индивидуальных дозах в течение 6 месяцев и более. В некоторых случаях при стойком нефро- тическом синдроме в лечение включают цитостатики (азатиоприн, имуран, 6-меркаптопурин, их комбинации или в сочетании с гормо­нами). Длительность терапии цитостатиками составляет 3—6 и более месяцев. Одновременно пациенты получают витамины А, группы В, Е. Витамин С дается по 1 г/сут.

Физиотерапия: диатермия, сухое тепло на область почек.

 

Хронический диффузный гломеруло нефрит — хро­ническое иммунно-воспалительное заболевание обеих почек. Характе­ризуется первичным поражением клубочкового аппарата, последую­щим вовлечением остальных структур почки, прогрессирующим течением, развитием хронической почечной недостаточности. Разви­вается обычно после острого нефрита (сразу после него или спустя ка­кое-то время).  

Клиника. Зависит от: варианта болезни (латентный, нефротический, гипертонический, гематурический, смешанный), стадии заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации), фазы воспаления (обострение, ремиссия), течения (доброкачественное, злокачествен­ное). Клинический вариант болезни определяется выраженностью и сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного, гиперто­нического.

Латентный вариант с изолированным мочевым синдромом встре­чается у 45% больных хроническим гломерулонефритом. Самочув­ствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, гипертония) отсутствуют. Изменения в моче — протеинурия, микрогематурия, не­большая цилиндрурия. По Зимницкому выявляется гипостенурия, никтурия, полиурия. В крови незна­чительно увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болезни благоприятное.

Нефротический вариант протекает с упорными отеками, выражен­ной протеинурией, снижением диуреза. Отмечаются: слабость, отсут­ствие аппетита, головная боль, отеки, асцит, гидроторакс, гипертония, массив­ная протеинурия, лейкоцитурия, анемия, ускорение СОЭ, увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болез­ни умеренно прогрессирующее, однако возможно быстрое прогрессирование с исходом в ХПН. В таких случаях отеки быстро уменьша­ются, повышается АД, снижается относительная плотность мочи. Течение болезни может осложниться нефротическим кризом с интен­сивными болями в животе, перитонитоподобным синдромом, гипер­термией, гиповолемическим коллапсом, тромбозом почечных вен.

Гипертонический вариант характеризуется гипертонией и минимальными из­менениями в моче. Проявляется интенсивными головными болями, головокружением, снижением зрения, «туманом» перед глазами, боля­ми в сердце, одышкой, сердцебиением, изменением глазного дна. В моче: протеинурия, гематурия, гипостенурия. Течение болезни длительное, прогрессирующее, с исходом в хроническую по­чечную недостаточность. Осложнения: сердечная астма, отек легких.

Гематурический вариант характеризуется постоянной микрогема­турией с эпизодами макрогематурии. Отмечается протеинурия, АД — в норме или слегка повышено, отеков нет или они незначительны.

Смешанный вариант — сочетание выраженного нефротического и гипертонического синдромов.  

Сестринские диагнозы: боль в пояснице; головная боль; слабость; отеки; сухость во рту; жажда; артериальная гипертония; тошнота; рво­та; плохой аппетит, кожный зуд.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; конт­роль передач больному продуктов питания; своевременный и правиль­ный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к дополни­тельным лабораторным (кровь, моча) и инструментальным (УЗИ) исследованиям. Также она проводит: беседы о значении соблюдения двигательного режима и диеты для профилактики хронического гломерулонефрита, о пользе правильного приема лекарственных средств в лечении гломерулонефрита; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко.

В фазе обострения хронического гломерулонефрита режим назна­чается полупостельный или постельный в зависимости от степени активности воспалительного процесса, компенсации функции почек. Диета зависит от клинического варианта болезни и стадии компенсации. Больным с изолированным мочевым синдромом в стадии компенсации назначается общий стол с ограничением соли до 8—10 г/сут. При гипер­тоническом и нефротическом варианте болезни количество соли снижа­ется до 6 г/сут Количество жидкости должно приниматься соответствен­но суточному диурезу. При декомпенсации, развитии ХПН количество жидкости также определяется величиной суточного диуреза.

Медикаментозное лечение состоит из:

1)активной терапии, кото­рая направлена на ликвидацию обострения воспалительного про­цесса в почках;

2) симптоматического лечения отдельных проявлений болезни.

Активная терапия включает: лекарства, подавляющие им­мунное воспаление (стероидные гормоны, препараты аминохинолинового ряда — делагил, цитостатики), противовоспалительные сред­ства (нестероидные противовоспалительны» препараты — бруфен, вольтарен и др.), препараты, улучшающие микроциркуляцию в поч­ках (антикоагулянты: гепарин, пелентан, дикумарин, неодикумарин, фенилин; антиагреганты — ацетилсалицило­вая кислота, курантил). Адекватность дозы, длительность лечения, сочетание препаратов определяется индивидуально лечащим врачом.