2014-02-17
3408
Хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЗЛ) – это группа заболеваний, похожих по клиническим проявлениям и исходам. В эту группу входят: хронический бронхит, хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма и эмфизема лёгких. Они встречаются чаще, чем туберкулёз и рак лёгкого вместе взятые.
Общим для всех этих болезней является наличие воспалительного компонента, неуклонное прогрессирование, постепенное развитие легочной и сердечной недостаточности, от которых чаще всего погибают больные.
В группе ХНЗЛ первое место по частоте занимают хронические бронхиты.
Вначале немного об остром бронхите.
При остром бронхите рентгенологические исследования проводятся не столько с целью диагностики бронхита, сколько для исключения пневмонии и плеврита.
При рентгенологическом исследовании больных с острым бронхитом чаще всего отклонений от нормы в лёгких не отмечается. При тяжёлых острых бронхитах определяется усиление легочного рисунка. При этом в зоне поражения могут быть видны просветы бронхов (утолщение стенок бронха, симптом «видимого бронха» или «трамвайных рельсов»). Воспалительный отёк слизистой оболочки бронхов может вызывать преходящее нарушение проходимости мелких бронхов и появление дольковой (бронхиолярной) эмфиземы. При присоединении бронхоспазма (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) может возникнуть общее вздутие лёгких (острая везикулярная эмфизема), также преходящая.
Хронический бронхит (бронхиты)
Хронический бронхит (бронхиты) – это сборная группа воспалительных поражений бронхов, этиология которых связана с разнообразными инфекционными и неинфекционными факторами.
Хронический бронхит – это длительное воспаление бронхов и бронхиол, сопровождающееся кашлем с выделением вязкой мокроты и одышкой. При упорном течении бронхита к нему присоединяются бронхоспазм и эмфизема.
Диагностика хронического бронхита трудна, так как существует много вариантов и форм. Клинический диагноз хронического бронхита может быть установлен лишь после того, как будут исключены другие легочные заболевания.
Патологическая анатомия. Утолщение стенок бронхов, расширение и сужение просвета бронхов за счёт развития перибронхиальной рубцовой ткани, зарастание просветов мелких бронхов соединительной тканью. Могут возникать ограниченные мешковидные расширения атрофированных частей бронхов. Главные макроскопические особенности – эмфизема и фиброз. Хронический бронхит может быть первичным и вторичным, как осложнение других заболеваний (например, профессиональных).
Хронический бронхит – распространённое заболевание, особенно часто встречается у детей и пожилых людей.
Существуют различные классификации хронического бронхита. Обычно выделяют:
1) простой неосложнённый бронхит (без нарушения вентиляции);
2) гнойный хронический бронхит;
3) обструктивный бронхит (со стойким нарушением легочной вентиляции);
4) гнойно-обструктивный (гнойное выделение бронхов плюс нарушение вентиляции обструктивного типа).
Выраженный хронический бронхит обозначают термином деформирующий. Выделяют диффузный хронический бронхит и ограниченный хронический бронхит.
Большинство исследователей считают, что хронический бронхит как самостоятельное заболевание поражает все бронхиальное дерево (диффузный бронхит), что первично-локальные формы – редко, локальные (ограниченные) поражения чаще вторичные (при бронхоэктазах, хронической пневмонии, хронических абсцессах, опухолях).
Неосложненный бронхит поражает крупные и средние бронхи.
Обструктивный бронхит – мелкие бронхи и бронхиолы.
Для обструктивного бронхита типичны расстройства легочной вентиляции.
Клинические исследования занимают ведущее место в диагностике хронических бронхитов, однако клиническая диагностика хронических бронхитов сложна, так как:
1) симптомы хронических бронхитов очень трудно отличить от бронхоэктатической болезни (кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, частые простудные заболевания);
2) хронический бронхит может быть лишь маской, симптомом (иногда ведущим) других заболеваний, например рака и туберкулеза.
Клинические исследования включают спирометрию, пневмотахографию. При клинико-физиологических исследованиях выявляют нарушения легочной вентиляции (снижение общей вентиляции) главным образом при обструктивном бронхите.
Наряду с клиническими исследованиями большое значение имеет бронхоскопия, дополненная биопсией. К сожалению, мелкие бронхи лучше выявляются при бронхографии. Однако при диффузном обструктивном бронхите бронхография нецелесообразна, так как наиболее важные изменения развиваются в бронхиолах и не получают отображения на снимках.
Другими словами, показанием к бронхографии является хронический бронхит с компенсированной бронхиальной обструкцией у больных с клиническими признаками нагноения содержимого бронхов, кровохарканьем, с локальной физикальной симптоматикой (для исключения бронхоэктатической болезни, аномалии развития, опухолей и т.д.).
Бронхография выполняется после санации бронхиального дерева, так как скопление слизи и отек слизистой оболочки могут вызывать симптом обрыва бронха.
Рентгенологическое исследование у больных с подозрением на хронический бронхит начинают с обзорных снимков легких. Однако по ним чаще всего нельзя ни поставить, ни отвергнуть диагноз «хронический бронхит». Обзорные снимки позволяют лишь исключить заболевания, которые клинически могут симулировать хронический бронхит.
При хроническом бронхите на обычных рентгенограммах и томограммах могут быть выявлены следующие изменения:
· утолщение стенок бронхов и увеличение объема соединительной ткани в легких (пневмосклероз);
· вздутие легких в сочетании с признаками легочной гипертензии.
Вторая группа изменений бывает только при обструктивном бронхите. При простом неосложненном хроническом бронхите иногда в течение длительного времени рентгенологически явных симптомов обнаружить не удается. Поэтому нормальная рентгенограмма (без патологии) не исключает хронический бронхит, а исключает только другие заболевания. Утолщение стенок бронхов сочетается с другими изменениями легочного рисунка и прежде всего с диффузным интерстициальным фиброзом. Он проявляется на рентгенограммах сетчато-трабекулярным рисунком и обусловлен утолщением междольковых и альвеолярных перегородок.
Значительно реже определяется эмфизема легких и легочная гипертензия: расширение грудной клети, выстояние грудины (боковой снимок), расширение крупных ветвей легочной артерии, расширение conus pulmonalis, обеднение периферического легочного рисунка вследствие расширения крупных артерий и малой величиной периферических артериальных ветвей («скачек калибра») – показательный симптом легочной гипертензии.
Бронхографические симптомы хроническиого бронхита:
1. Аденоэктазы – контрастирование выводных протоков бронхиальных желез. Зазубренность на нижней стенке главных и долевых бронхов – норма. Выявление их (протоков желез) у сегментарных и более мелких бронхов – патология. Нишеподобные выпячивания на стенке трахеи и главных бронхов – также патология.
2. Поперечная исчерченность слизистой оболочки. Обусловлена утолщением мышц подслизистого слоя и истончением самой слизистой бронха.
3. Бронхиолоэктазы. Контрастное вещество заполняет мелкие полости с неровными краями (вид тутовых ягод или чернильных клякс), реже кистовидные полости с гладкими контурами, размером 3 – 5 мм.
4. Трубкообразные бронхи – умеренные цилиндрические расширения бронхов. Бронхи 5 – 7 порядка не суживаются к периферии, а имеют вид трубок одного калибра на всем протяжении.
5. Деформация контуров пораженных бронхов – неровность их очертаний (из-за фиброза стенок и перибронхиальной ткани).
6. Множественные обрывы бронхиальных ветвей 5 – 7 порядка. Бронхи представляются как бы обрубленными, края «культей» прямые или вогнутые.
7. Незаполнение мелких ветвей (учитывать качество самой бронхографии).
8. Неравномерность просвета бронхов – чередование участков расширения и служения бронхов на определенном участке. Обусловлено рубцовыми изменениями в стенке бронха.
Более достоверна совокупность бронхографических симптомов (2 – 3 симптома). Наиболее важно сочетание следующих признаков: расширение выводных протоков, трубкообразные бронхи, поперечная исчерченность слизистой оболочки, деформация контуров, неравномерность просвета бронхов.
Для установки диагноза «хронический бронхит» необходимо сочетание клинических, бронхоскопических и нескольких бронхографических признаков.
Необходимо более подробно остановиться на диагностике хронического обструктивного бронхита – трудноизлечимой болезни с тяжёлым поражением респираторного тракта, которое чаще поражает пожилых людей.
Хронический обструктивный бронхит – это диффузное поражение мелких бронхов, в отличие от регионарных бронхитов, сопровождающих локальные инфильтративные и опухолевые процессы в лёгких, поражающие более крупные бронхи (простые необструктивные хронические бронхиты). При необструктивном хроническом бронхите сравнительно благоприятное течение и исход болезни.
Хронический обструктивный бронхит – опасное и тяжёлое заболевание лёгких, трудноизлечимое. Ведущим звеном в патогенезе хронического обструктивного бронхита является нарушение функции мукоцилиарного аппарата, т.е. очищения бронхов, к которому в дальнейшем присоединяются воспалительные изменения.
Клиническая диагностика хронического обструктивного бронхита основана на данных анамнеза, объективного исследования больных, бронхоскопии и функциональных исследований. Основные клинические симптомы – одышка, дыхательная недостаточность.
Важно лучевое исследование. Оно позволяет исключить локальное поражение лёгких, а также обеспечивает детальную оценку морфологических и функциональных изменений бронхолегочной системы. Методом выбора в выявлении начальных морфологических изменений мелких бронхов Л. Д. Линденбратен считает РКТ высокого разрешения, выполняемую на вдохе и на выдохе (инспираторно-экспираторная КТ). Но в повседневной практике в ближайшее время главная роль всё ещё остаётся за обзорной рентгенографией лёгких.
В начальных стадиях хронического обструктивного бронхита рентгенологическая картина лёгких на обзорных снимках не слишком выразительна, но в дальнейшем достаточно богата симптомами. Сужение просвета мелких бронхов («фамильная черта» хронического обструктивного бронхита) ведёт к увеличению объёма лёгких. Напомним рентгенологические признаки диффузной эмфиземы лёгких:
· низкое стояние диафрагмы (в норме она обычно на уровне переднего отрезка шестого ребра, при эмфиземе намного ниже – до переднего конца седьмого-восьмого ребра);
· у гиперстеников чаще увеличение переднезаднего размера грудной клетки;
· уплощается диафрагма, особенно задний скат;
· рёберно-диафрагмальные углы увеличены;
· подвижность диафрагмы ослаблена;
· при рентгеноскопии мало меняется прозрачность лёгких на вдохе и выдохе, уменьшена разница в площади лёгких в этих фазах дыхания;
· увеличение объёма лёгких ведёт к выстоянию грудины кпереди, позадигрудное пространство становится больше 3 – 4 см.;
· увеличиваются межрёберные промежутки.
Нарушение проходимости мелких бронхов ведёт к гиповентиляции и гипоксии, а это, в свою очередь, вызывает спазм артериол и мелких артерий и легочную гипертензию. Рентгенологически это выражается в несоответствии между расширением крупных ветвей легочной артерии и малым диаметром периферических сосудов.
Признаком легочной гипертензии является увеличение диаметра легочной артерии более 26 – 27мм (индекс МУРа) и правой легочной артерии более 16 – 17см. Возрастает нагрузка на правый желудочек сердца. Наряду с диффузной эмфиземой могут возникать эмфизематозные буллы.
Определённое диагностическое значение имеет симптом утолщения стенок бронхов (стенка бронха плюс перибронхиальный склероз).
По мере прогрессирования болезни происходит перестройка легочного рисунка – усиление и его деформация.
Возрастает объём ретикулярной ткани в стенках мелких бронхов и рисунок приобретает сетчатый характер. Вместо обычной картины дихотомического ветвления мелких сосудов видна сеть неравномерных по ширине элементов рисунка с неровными очертаниями. В финальной стадии преобладает дезорганизация легочного рисунка вплоть до возникновения крупной ячеистости («сотовость»). У здоровых людей на снимках лёгких чередуются участки с большим количеством сосудов и относительно малососудистые зоны (средние отделы лёгких). При фиброзе интерстициальной ткани малососудистые области уже не прослеживаются.
