2014-02-17
1932
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО
Рак легкого остается одной из актуальных проблем современной клинической онкологии. Он занимает первое место в структуре онкологических заболеваний, и в России удельный вес его составляет 15 % среди онкозаболеваний.
Успешность лечения зависит от своевременной постановки диагноза. Но, к сожалению, диагностика этого заболевания на I – II стадиях составляет всего лишь 27 %, а активная выявляемость снизилась за последние 10 лет в 2 раза и составляет 15 %.
Словосочетание "рак легкого" в современном понимании включает только эпителиальные злокачественные опухоли. Этиология рака легкого достаточно еще не раскрыта.
В специализированных клиниках рак легкого удается отвергнуть или подтвердить почти в 100 % случаев. Хотя качество обследования благодаря внедрению современной технологии существенно повысилось, заболевание выявляется в основном в поздней стадии, когда уже невозможно провести радикально лечение. Основная трудность состоит в том, что рак легкого не имеет патогномоничных симптомов. На ранних стадиях (I ст.) опухоль ничем себя не проявляет или затемняется фоновым заболеванием. Больные в течение многих месяцев или даже лет считают себя здоровыми или периодически лечатся от гриппа или ОРЗ. Но в доклинической стадии рака легкого 55 % больным уже нельзя радикально помочь. В идеале нужно выявлять не только бессимптомный рак, но и предопухолевые фазы его развития. Теоретически предрак, прединвазивный и микроинвазивный рак бронха можно диагностировать современными методами исследования.
Однако на практике эти методы исследования чаще всего применить не удается. Обследование практически здорового контингента населения – единственный путь выявления доклинического рака. Основным рентгенологическим методом ранней диагностики рака легкого является флюорография. Она имеет целый ряд преимуществ и большой опыт в выявлении туберкулеза. Этот метод поисковый, применяется только для выявления патологии в легких. При выявлении любой тени у лиц из группы риска требуется всестороннее обследование и проведение дифференциальной диагностики. Одной из важных проблем скрининга рака легкого является периодичность профилактических исследований.
Наиболее популярны повторные обследования с интервалом в 1 год, при этом обязательно должны выполняться снимки как в прямой, так и в боковых проекциях.
Основными причинами запущенности являются:
1) недостаточная онкологическая настороженность и квалификация медперсонала;
2) скрытое малосимптомное течение;
3) несвоевременное, позднее обращение больных за помощью.
Рентгенологический метод исследования остается одним из ведущих в распознавании рака легкого. Все рентгенологические методы, с помощью которых мы можем получить сведения о состоянии бронхов, характера тени в легких – это рентгеноскопия, рентгенография, томография, КТ. Ведущими являются томография и бронхография. Сочетанное применение рентгенографии, томографии, рентгеноскопии обязательно у всех лиц с подозрением на рак легкого.
Обзорные рентгенограммы грудной клетки дают основное представление о количестве и размерах патологической тени в легком, долевой и сегментарной топографии новообразования, его взаимоотношении с корнем легкого, плеврой, состоянием диафрагмы, сердечно-сосудистой тени, плевральной полости. Рентгенограммы в боковой проекции рекомендуют проводить с контрастированием пищевода, что позволяет получить информацию о состоянии внутригрудных лимфатических узлов.
Послойное исследование является важнейшим рентгенологическим методом, позволяющим обнаружить высоко информативные симптомы рака легкого, определить распространенность процесса по бронхиальному дереву, выявить метастазы во внутригрудные лимфоузлы. Применяется продольная и поперечная томография. Наиболее существенным свойством томографии является возможность получить отображение трахеи и крупных бронхов. Большинство бронхиальных ветвей хорошо видны на томограммах в прямой и боковой проекциях. Это долевые и сегментарные бронхи.
Некоторые бронхи лучше видны на томограммах в косых проекциях (это III – V сегментарные бронхи).
Важной задачей рентгенологического исследования является выявление опухоли сегментарной локализации, которая в 89 % случаев имеет строение плоскоклеточного рака легкого и у 53 % пациентов располагается в верхних долях.
Возможности линейной томографии до конца еще не исчерпаны, что подтверждается исследованиями. Преимущества КТ и МРТ в выявлении поражения лимфоузлов средостения в дифференциальной диагностике рака легкого не оспоримы.
В соответствии с общепринятой в России клинико-анатомической классификацией рака легкого различают следующие формы рака.
• Центральный: а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой;
в) разветвленный.
• Периферический: а) круглая тень;
б) пневмониеподобный;
в) верхушки легкого (Панкоста).
• Атипичные формы: а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) БАР (бронхиолоальвеолярный рак).
Центральный рак легкого в большинстве случаев возникает в устьях сегментарных бронхов и проекционно локализуется на область корня легкого, почему и носит название центрального. По данным хирургов и патологоанатомов, центральный рак составляет 60 – 80 % от числа всех форм рака легкого.
По характеру роста центральный рак делится на эндобронхиальный, экзобронхиальный и перибронхиальный. При эндобронхиальном росте рано возникает нарушение бронхиальной проходимости, которая зависит от уровня и степени обструкции. Закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, в то время как закрытие просвета сегментарных ветвей может длительное время сопровождаться нормальной или несколько пониженной воздушностью. Причина сохранения воздушности сегментов объясняется существованием микроскопических отверстий в стенках альвеол, так называемых пор Кона. Через эти отверстия осуществляется коллатеральная вентиляция между дольками и сегментами. Не только полная, но даже частичная обтурация сегментарного бронха может вызвать признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или ателектаза. Следует иметь в виду, что причиной нарушения бронхиальной проходимости является не только обтурация или сдавление бронха опухолью, но и сопутствующее воспаление и его закупорка слизистой пробкой. Поэтому признаки бронхостеноза могут развиться при любой форме рака независимо от направления роста опухоли и от того, чем вызвано нарушение вентиляции – обтурацией или сдавлением.
Описанная в литературе рентгенологическая семиотика центрального рака легкого в виде двух форм – узловой и разветвленной – не имеет отношения к ранней диагностике. В тех случаях, когда мы видим расширение и потерю структурности корня легкого с наличием опухолевого узла – картину, характерную для узловой формы рака, или потерю структурности корня с веерообразным его расширением, отражающим прямые признаки инфильтративного перибронхиально растущего рака, больные имеют мало шансов на благополучный исход операции и благоприятные отдаленные результаты.
Центральный рак довольно часто на ранних стадиях сопровождается клиническими проявлениями, которые дают основание искать их причину. Особенно большую группу запущенных больных по причине ошибочной диагностики составляют больные с затянувшейся неразрешившейся пневмонией или туберкулезом. Анализ причин ошибочной диагностики рака легкого показывает, что наряду со сходством рентгенологической картины значительную роль играет переоценка фактора локализации процесса. Если опухоль локализуется в нижнедолевом или среднедолевом бронхе, обычно ставится диагноз пневмонии, если в верхнедолевом – туберкулеза.
В зоне бронхостеноза часто развивается типичная картина пневмонии с высокой температурой, лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ и т.д. После проведенного противовоспалительного лечения нередко наступает улучшение самочувствия. В некоторых случая даже восстанавливается пневматизация легочной ткани, вследствии чего нормализуется рентгенологическая картина. На этом основании возникло понятие перемежающегося ателектаза. После двух – трех рецидивов воспаления легких больному ставят диагноз хронической пневмонии. В зоне бронхостеноза происходит задержка секрета, наступает инфицирование, развивается пневмонит, который переходит в хроническое воспаление.
В зоне бронхостеноза сравнительно рано развиваются бронхоэктазы, нередко появляется гнойная мокрота, что еще больше уводит диагноз в сторону. Около 40 – 50 % больных раком легкого длительное время лечатся по поводу пневмонии. Примерно 20 – 30 % больным раком легкого ставится ошибочный диагноз туберкулеза, причем 15 % из них подвергаются противотуберкулезному лечению. Основную массу больных, которые проходят лечение с ошибочным диагнозом в противотуберкулезном диспансере, составляют больные с центральным раком легкого. Этим больным ставился диагноз очагового туберкулеза, инфильтративного туберкулеза, туберкуломы, фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Во многих случаях наблюдается большое сходство рентгенологической картины некоторых форм туберкулеза с центральным раком легкого. Особенно трудна дифференциальная диагностика центрального рака с туберкулезом, когда имеет место гиповентиляция в зоне бронхостеноза, происходит частичная потеря воздушности легочной ткани в участке вентилируемым суженным бронхом. Пораженный сегмент или доля уменьшаются в размере, на фоне частично сохранившейся воздушности происходит сгущение сосудисто-бронхиального рисунка (увеличивается количество линейных теней в единицу площади рентгенограммы), в основе которого лежат сближение сосудов в уменьшенном объеме легочной ткани, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, распространение опухоли в перибронхиальной и периваскулярной соединительной ткани. В зоне гиповентиляции обычно появляются сливные очаговые тени, вызванные лобулярными ателектазами и пневмонитом, симулирующие очаговый или инфильтративный туберкулез. В затруднительных случаях дифференциальной диагностики обращают внимание на локализацию процесса. Принято считать, что излюбленной локализацией туберкулеза являются верхушки легких. Но 2/3 всех случаев рака легкого также локализуется именно в верхних долях.
Считается, что передний сегмент верхней доли – это область исключительно рака, а задний и верхушечный – область предпочтительной локализации туберкулеза.
При проведении анализа наблюдений больных с центральным раком легкого оказалось, что суммарная частота поражения верхушечного и заднего сегментов верхней доли больше, чем частота поражения переднего сегмента (19:15). Имеются особенности рентгеноморфологических проявлений рака в различных сегментах верхней доли. При локализации рака в переднем сегменте, как правило, наблюдается опухолевый узел в корне. При поражении заднего сегмента и верхушечного опухолевый узел в корне отсутствовал в 32 % случаев. Опухоли заднего и верхушечного сегментов имеют выраженную склонность к инфильтративному, преимущественно перибронхиальному, росту. Это особенно хорошо прослеживается при локализации опухоли в задневерхнем сегменте левого легкого.
Несмотря на наличие сходства рентгенологической картины центрального рака и некоторых форм туберкулеза легких, все же имеются определенные различия, которые позволяют заподозрить рак на сравнительно ранних стадия развития.
Для метатуберкулезного пневмосклероза характерна хаотичность направления тяжистых тенеобразований. При гиповентиляции тяжистость направлена к корню. В отличие от очаговости при гиповентиляции, вызванной раком, для туберкулеза характерен полиморфизм очаговых теней. При туберкулезе, как и при пневмонии, изменения преобладают на периферии, при раке, наоборот, они нарастают к корню легкого.
В диагностике рака легкого важными являются полнота дообследования, использование наиболее информативных диагностических средств.
Учитывая неспецифичность рентгенологической картины центрального рака легкого на разных этапах развития, большое значение в диагностике этой формы заболевания приобретает бронхоскопия, которая не только дает возможность установить причину бронхостеноза, но также позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза.
Существует так называемый рентгенонегативный рак. Выделяют 3 формы его:
1. Скрытый рентгенонегативный рак выявляется только при поисковой биопсии участков слизистой оболочки бронхиального дерева в отсутствии рентгенологической и эндоскопической симптоматики опухоли (в мокроте атипичные клетки).
2. Малый визуальный рентгенонегативный рак не обнаруживается при целенаправленной томографии бронхов, не определяются прямые эндоскопические признаки опухоли.
3. Распространенный рентгенонегативный рак характеризуется отсутствием симптомов опухоли на обзорных снимках в стандартных проекциях, но выявляется после эндоскопической визуализации процесса.
Первые две формы укладываются в картину раннего рака. Особенность третьего типа рентгенонегативного рака заключается в том, что распространенная опухоль крупного бронха не обнаруживается при стандартом поисковом рентгенологическом исследовании. Это малые формы центрального рака, которые не дают на рентгенограммах ни прямых, ни косвенных признаков. На этой сравнительно ранней стадии заболевания больные могут предъявлять жалобы на кашель и кровохарканье. В подобных случаях бронхоскопия может стать единственным средством диагностики заболевания.
В целях ранней диагностики центрального рака легкого обязательному эндоскопическому исследованию должны подлежать больные со следующими изменениями клинической или рентгенологической картины:
· упорный надсадный кашель в течение трех недель;
· легочное кровотечение или кровохарканье;
· затянувшаяся пневмония (пневмоническая инфильтрация не рассасывается в течение двух месяцев;
· рецидивирующая пневмония одной и той же локализации;
· любые впервые обнаруженные изменения легочной ткани сегментарного или долевого характера без полного обратного развития под влиянием противовоспалительной, противопневмонической или противотуберкулезной терапии;
· подозрения на очаговый туберкулез с мономорфной очаговостью и объемным уменьшением одного – двух сегментов;
· изменение размеров, структуры и положения корня легкого.
Но надо помнить, что отрицательный результат эндоскопического исследования не дает абсолютной уверенности в отсутствии злокачественного процесса. Возможности этого метода ограничены при перибронхиальном росте опухоли. Это особенно характерно для центрального рака легкого верхнедолевой локализации.
В определении стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса. Широкие возможности в этом дает КТ. Этот метод позволяет оценивать вовлечение в опухолевый процесс главного бронха, легочных сосудов и структур средостения. Распространение опухолевого процесса на сердце, крупные сосуды, пищевод, трахею и тела позвонков. КТ обладает способностью оценивать состояние лимфоузлов средостения, что является важным для определения стадийности процесса и для оценки прогноза заболевания. По мнению ряда авторов, при размере лимфатического узла менее 7 мм метастазы в них, как правило, отсутствуют.
