Инфаркт миокарда

Классификация стенокардии

Стенокардия стабильная

(ФК – функциональный класс).

I ФК Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке. Обычная нагрузка не вызывает боли.

I I ФК Легкое ограничение обычной физической активности, боль возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами: морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс.

III ФК Заметное ограничение физической активности: боль возникает при ходьбе по ровной местности на дистанции 1- 2 квартала или при подъёме на один пролет лестницы обычным шагом при обычных условиях.

IV ФК Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта: боль возникает при минимальных нагрузках или в покое.

Декубитальная - Вариант стабильной стенокардии при застойной сердечной недостаточности: болевые приступы возникают в горизонтальном положении и по ночам, чаще в первую половину ночи, продолжаются 30 минут и более, вынуждая больного сидеть или стоять.

Стенокардия нестабильная.

Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, сопровождаются высоким риском развития ИМ.

Впервые возникшая - 4 – 8 недель с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое.

Прогрессирующая - болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке и стенокардия переходит в более высокий ФК вплоть до появления стенокардии покоя, либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии.

Постинфарктная – появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель после перенесенного ИМ.

Спонтанная, Основной диагностический признак - преходящий дугообразный

Вариантная, подъём сегмента ST выпуклостью кверху без последующей ди-

Вазоспастическая намики развития ИМ. Приступы возникают в покое, нередко во

стенокардия, время сна. Купированию боли могут способствовать переход в

стенокардия вертикальное положение, определённая физическая активность,

Принцметала болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль

бывает жестокой и продолжительной (20 минут и более), пример-

в 50% случаев боль сопровождается нарушением ритма и прово-

димости.

Что касается ЭКГ-диагностики стенокардии, ряд авторов приводят данные о депрессии сегмента ST, укорочении интервала PQ, снижении зубца Т и т. п. Но, во-первых эти изменения не патогномоничны приступу стенокардии, а во-вторых, и это главное: реально ли в условиях скорой помощи попасть к больному в состоянии приступа стенокардии, который длится в пределах 10 (реже дольше) минут, а значит и успеть снять электрокардиограмму? При самой лучшей организации работы скорой медицинской помощи, при достаточном количестве бригад (?), при полном отсутствии пробок на дорогах (!) - бригада не сможет застать больного в приступе стенокардии, а значит не запишет электрокардиограмму. Исключение могут составить случаи, когда бригада оказалась возле больного, или когда такой больной находится в стационаре. Если коронарный анамнез непродолжительный, электрокардиограмма, как правило, не изменена. Однако, по мере прогрессирования процесса, могут появиться те или иные изменения, указывающие на признаки нарушения коронарного кровообращения. (Рис. 27). И если в карте вызова стоит диагноз «стенокардия», то либо врач подразумевал вообще стенокардию, вне болевого приступа, имея в виду стенокардию в анамнезе, (тогда так и нужно ставить диагноз: ИБС. Стенокардия вне болевого приступа), либо указанный диагноз не соответствует истине. Поэтому ЭКГ не может служить основой для постановки диагноза «Стенокардия». При стенокардии напряжения боль не бывает продолжительной, она длится несколько минут и прекращается вскоре после устранения причины, вызвавшей ее, или через 1 – 2 (максимум 5) минут после приема нитратов. «Если боль, возникшая при физическом напряжении или эмоции, продолжается свыше четверти часа, то, по-видимому, дело касается не просто приступа грудной жабы, но возможно, инфаркта миокарда, или воспаления перикарда, или происхождение боли вообще не обусловлено заболеванием сердца (В. Ионаш, 1965), цитир. по [5]. А так как ЭКГ не может быть надежной опорой в постановке диагноза «Стенокардия», то удельный вес получения информации для постановки диагноза перемещается в пользу тщательного анализа жалоб и анамнеза приступа. В.Ионаш писал, что в диагностике болезней сердца гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем из-за просмотра диагностически важных признаков.

Многие клиницисты обращали серьезное внимание на важность качественного сбора анамнеза. Высказанные по этому поводу мысли они облекали в форму кратких афоризмов. Некоторые из них заслуживают того, чтобы о них сегодня вспомнить.

«Собирание анамнеза - дело сложное, это своего рода искусство, основанное на прочных знаниях и требующее большого опыта…. Анамнез является прежде всего верным средством расположения больного к врачу».

К. Д. Логачев,

Советский невропатолог.

«Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может хорошо его рассказать, находятся в опасности: первый – от назначения, а второй - от применения неудачного лечения.

Пол Уайт, Известный американский кардиолог

«Хорошо собранный анамнез – это половина диагноза».

В.И. Глинчиков, Русский терапевт.

.

Отечественные кардиологи В.С. Гасилин и Б.А. Сидоренко считают, что распознавание стенокардии - надежный путь диагностики ИБС. При расспросе самое важное - распознать ангинозные приступы у больного и установить конкретные условия их возникновения…. Беглый и поверхностный опрос могут только повредить диагностике. [11].Тогда как квалифицированный опрос и сбор анамнеза в 60 % случаев позволяют правильно поставить диагноз ИБС без сложных и дорогостоящих методов исследования, эту мысль высказал Г.Ф. Ланг в 1957 году, спустя 20 лет это же повторил Е.И.Чазов, 1977). «Внимательное наблюдение и учет жестов больных, сопровождающих ответы на вопросы о локализации, иррадиации или окраске боли еще больше усиливают достоверность предполагаемого диагноза. При низкой информативности объективных данных весьма существенное значение приобретает умело собранный анамнез с обращением специального внимания на особенности словесной характеристики пациентом болевых ощущений жестов ее сопровождающих», рис. 28 [14]. На рисунке представлены варианты жестов больного, дополняющие словесную характеристику локализации боли. Обращает внимание то обстоятельство, что ни в одном случае больной не показывает пальцем строго локализованную точку наибольшей болезненности. Что и не характерно для стенокардии. Если на просьбу показать эту точку больной с готовностью ее покажет, можно быть уверенным, что эта боль другого происхождения. [7]. Для приступа стенокардии характерно фиксированное начало приступа, связь его с какой-либо причиной, положительный эффект от устранения этой причины или от приема нитратов через 1 – 5

минут. М. Плоц [24] приводит локализацию типичных и нетипичных болей при стенокардии (Рис. 29). Если при пассивной форме сбора анамнеза (когда больной сам рассказывает), установить причину возникновения приступа не удастся, на помощь приходит активная форма, когда врач сам задает конкретные целенаправленные вопросы. Однако, в вопросе врача не должна звучать подсказка, наводящие вопросы, и уж совсем недопустимо задавать вопросы типа: «Не бывает ли у вас при приступах страха смерти?» Активный расспрос может помочь, например, когда больной, пожилой человек, сообщит, что перед приступом ничего не делал, смотрел телепередачу. И молодой врач будет склонен диагностировать стенокардию покоя. В действительности же окажется, что этот пожилой человек, участник войны смотрел передачу на военную тему и, естественно, не мог не переживать увиденное. Таким образом речь будет идти о стенокардии напряжения, или ее разновидности – стенокардии эмоций, по определению Б. П. Кушелевского. Очень важно спросить, как изменилось поведение больного при возникновении боли.

В диагностическом плане характер боли, «болевой рисунок», реакция больного, его поведение в болевом синдроме, предыстория болевого приступа, приобретают в экстренной диагностике первенствующее значение. Анамнез имеет фундаментальное значение и овладение этим методом является необходимым для врача первой помощи. [3].

Но, к сожалению, многие врачи пренебрегают таким расспросом, лишая себя полезнейшей информации. В картах вызова можно встретить такой «анамнез»: заболел (тогда-то), принимал (то-то). Нет необходимых данных, нет анамнеза приступа, нет анализа. Простое перечисление отрывочных сведений, пригодных разве для заполнения свободного места в карте вызова. Отсюда ошибочный диагноз «стенокардия», там, где ее нет, (гипердиагностика) или, что еще хуже - «остеохондроз», вместо ИБС (гиподиагностика).

Б-я З-а. 66 лет, вызов принят 30.01.08, в 20 часов 28 мин., прибытие в 20час. 47 мин.

Жалобы: Периодически появляющиеся боли за грудиной, опоясывающие грудную клетку.

Анамнез: Боли появились около 20 часов, самостоятельно ничего не принимала, на момент приезда бригады боли прошли. Со слов пациентки, для уменьшения боли вынуждена обездвижено лежать, уменьшая глубину вдоха. (Стиль написания приводится дословно). Дополнительно больная сообщила, что в 1995 году перенесла инфаркт миокарда, документов на руках нет.

Диагноз: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. В соответствии со стандартом, больной была записана ЭКГ (Рис. 30). Заключение: Синусовый ритм, 60 уд. в 1 мин., электрическая ось сердца направлена горизонтально. Блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузно-дистрофические изменения в миокарде. В сравнении с ЭКГ от 21.01.08 без динамики.

Больная оставлена дома, оказанная помощь - коринфар 20 мг, через 30 минут АД со 160/90 мм рт.ст. снизилось до 140/80 (обычное - не указано).

Проводя в начале рабочего дня поисковую работу, заведующая подстанцией обратила внимание на несоответствие (отсутствие логической связи) между жалобами, данными ЭКГ и диагнозом. К больной была активно направлена бригада. Врач, прибывший на поисковый вызов, выяснил, что ухудшение у больной в течение месяца, имеет место учащение приступов. На повторно снятой ЭКГ – без динамики (рис. 31). Больная обезболена, госпитализирована в горбольницу № 20 с диагнозом: ИБС, ПИКС, нестабильная стенокардия. (Как выяснила заведующая подстанцией, в стационаре диагноз подтвердился).

Проанализируем этот случай. В карте первого врача налицо дефекты в сборе анамнеза. Говоря о загрудинных болях, не сказано, с чем связано их появление, изменилась ли двигательная активность после возникновения боли. Следует обычный штамп: «Заболела (тогда-то), принимала (то-то). Указав о перенесенном инфаркте, врач не вынес в диагноз на лицевую сторону карты ИБС, ПИКС. Для диффдиагностики остеохондроза и ИБС не проведена проба с нитроглицерином. На ЭКГ убедительные признаки ишемии в области задней стенки, тем не менее врач выдает «дежурное» заключение: диффузно-дистрофические изменения в миокарде. «ЭКГ без динамики» в сравнении с ЭКГ от 19.01. Врача не интересует, по поводу чего, где и кем она была снята: в поликлинике, скорой помощью. В результате - формальное заполнение строчек карты вызова, не имеющее ничего общего с вдумчивым сбором и осмыслением необходимой информации. Как результат – дефект заполнения карты привёл к дефекту диагноза, который, в свою очередь, к дефекту тактики. И врач, уверенный в своем диагнозе, даже не предложил больной госпитализацию.

Как видно из разобранного примера, регистрации ЭКГ при диагнозе «Остеохондроз» - не достаточно, она должна быть грамотно интерпретирована, иначе сам факт наличия ЭКГ - пустая формальность. Только благодаря внимательно проведенной работе заведующей подстанцией удалось избежать (что весьма вероятно) печального исхода.

При разборе данного случая данные из карты врача, первым выехавшим к этой больной, были введены в диагностическую систему, созданную в СОМИВЦ «Неотложная кардиология», которая имеется в оргметодотделе станции. Был получен следующий ответ «Мелкоочаговый инфаркт миокарда, желудочковой перегородки сердца. Наиболее вероятный». Таким образом, даже этих «скудных» данных, собранных первым врачом, было вполне достаточно для постановки правильного диагноза.

В одной из песен о ветеране Отечественной войны, есть такие слова: «Отчего же ты замер, на сердце ладонь!?» Какая точная наблюдательность, особенно, если учесть, что эти слова принадлежат не врачу, а … поэту! Здесь и изменение поведения больного в приступе стенокардии: «ЗАМЕР», и точное указание места боли «НА СЕРДЦЕ ЛАДОНЬ». Вот бы нашим врачам так описывать больного! Некоторые авторы предлагают таблицы, которые могут оказать существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики между болями коронарного и некоронарного генеза. Они не содержат принципиальной разницы, однако их использование целесообразно при недостатке времени, что характерно для условий догоспитального этапа. Одну из таких таблиц (ее автор – профессор В. В. Руксин), мы приводим: см. таблицу 3 [17].

Молодым врачам, самостоятельно работающим фельдшерам а также студентам старших курсов, кроме этой, могут также принести пользу дифференциально-диагностические таблицы, разработанные в Свердловском областном медицинском информационно-вычислительном центре (СОМИВЦ), мы приводим их в приложении, см. Приложение 2, [15].

Примечание: Малый размер таблиц позволит оформить их в виде трех неболших карточек (таблица 1 и на обороте таблица 1а и т. д.). Такой формат удобен для использования их в любой обстановке (на вызове у постели больного).

При болевом варианте ИМ диагностическим значением обладают интенсивность болевого синдрома (если аналогичные боли возникали и раньше, при ИМ они особенно интенсивные), продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15 – 20 минут), неэффективность сублингвального приёма нитратов. Необходимо помнить, что при ИМ кроме болевого существуют и другие клинические варианты. Поэтому отсутствие убедительной клинической картины не есть доказательство отсутствия ИМ. Что касается диагноза «инфаркт миокарда с зубцом Q» или без него. В любом случае больной подлежит госпитализации в палату (блок) интенсивной терапии (реанимации) инфарктного отделения. Окажется инфаркт с зубцом Q или нет - вопрос должен решаться, когда больной госпитализирован. В типичных случаях диагностика не вызывает сомнения. Однако, когда ЭКГ-картина малоубедительна – предпочтение отдается клиническим проявлениям. В подобных ситуациях гипердиагностика оправдана, но лишь при условии, что врач ясно изложил ход своих рассуждений и эксперту будет понятно, почему врач поступил именно таким образом. Как-то один врач на замечание эксперта по поводу того, что больной не был госпитализирован, ответил: «А с чем я его повезу, ведь на ЭКГ ничего нет!» В зависимости от диагноза решается и тактическая задача. Больной госпитализируется на носилках после адекватного обезболивания.

Инфаркт миокарда (ИМ) это некроз участка сердечной мышцы при нарушении ее кровоснабжения.

Непосредственной причиной ИМ чаще всего является разрыв атеросклеротической бляшки, приводящий к сегментарному спазму и тромбированию коронарной артерии. ИМ делятся на:

А - По глубине поражения (на основе ЭКГ-изменений):

Трансмуральный или крупноочаговый – с зубцом Q, с подъемом ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

Нетрансмуральный или мелкоочаговый, без зубца Q, проявляется отрицательными зубцами Т.

Б. - По клиническому течению:

Неосложненный и осложненный.

В. По локализации:

Инфаркт левого желудочка: передний, нижний (задний), перегородочный.

Инфаркт правого желудочка.

На догоспитальном этапе диагноз острого инфаркта миокарда (или ОКС с подъёмом ST), ставится на основании клинической картины и изменений ЭКГ. Косвенным признаком ИМ, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, может быть остро возникшая блокада ножек пучка Гиса, разумеется при соответствующей клинической картине [19]. Наиболее характерные места локализации и иррадиации болевых ощущений при ИМ приведены на следующем рисунке (Рис. 33).

Повседневная работа скорой помощи дает богатый материал, который может быть использован для разбора дефектов, а значит для обучения. Известный отечественный терапевт, кардиолог, большой знаток скорой помощи, профессор Л. А. Лещинский в своей рецензии на книгу В. А. Фиалко написал:

«Изучайте чужие ошибки, чтобы меньше делать своих!»

Приведем пример, который был предметом разбора на заседании ЛЭК, функционирующей на станции более 50 лет

Б-я М, 76 лет, вызов поступил в 5 часов, 29мин. Прибытие – 5 ч. 43 мин.

Жалобы: боли в грудной клетке по всей поверхности, «мурашки» в обеих руках по коже и кончикам пальцев, головная боль диффузного характера, боль при попытке вдохнуть полной грудью.

Анамнез: боли в грудной клетке, позвоночнике беспокоят давно. Сегодня утром проснулась от чувства онемения в спине, попыталась повернуться и почувствовала резкую боль в спине. Никаких таблеток не принимала. (Стиль написания карты сохранен).

Данные объективного обследования: Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Грудная клетка гиперстенична, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах. Артериальное давление – 180/100 мм. Рт. ст. (при обычном для больной – 120/80), частота пульса 75 в 1 мин. Больной была записана ЭКГ (См. рис. 34).

Заключение: Признаки неполной блокады левой ветви пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка. ЭКГ для сравнения нет. Больной назначено: клофелин – 2т, нитроглицерин. После терапии артериальное давление снизилось до 160/80 мм.(Купирован ли болевой приступ – неизвестно).

Диагноз: Гипертоническая болезнь, криз II, остеохондроз позвоночника. Больная оставлена дома, вместо передачи вызова в поликлинику, врач записала: «Участкового врача вызовут сами». Освобождение бригады в 6 часов 06 минут. Время, затраченное на вызов - 23 минуты. Всего через 20 минут (6 часов 26 минут) поступает повторный вызов.

Жалобы: на давящие боли за грудиной, интенсивные, с иррадиацией в обе руки, волнообразного характера.

Анамнез: Заболела ночью, когда появились боли за грудиной, принимала нитроглицерин, без эффекта. В анамнезе: ИБС, стенокардия напряжения II - III функциональный класс, ГБ II Б, кризовое течение. Врач отметила, что скорая помощь вызвана повторно. На повторно снятой электрокардиограмме: признаки повреждения миокарда переднеперегородочной области с переходом на верхушку (Рис. 35)

.Второй врачч вызвала кардиологическую бригаду для уточнения диагноза «Инфаркт миокарда». Врач специализированной бригады записал: (См. стр. 66).

Жалобы: на интенсивные давящие боли в загрудинной области, без иррадиации, общую слабость.

Анамнез: Данные жалобы появились впервые в 23 часа, продолжались минут 30, купировались приемом нитроглицерина. Сегодня утром, около 5 часов проснулась из-за похожих давящих болей. Прием нитроглицерина – без эффекта. Вызвала скорую помощь. Поле терапии, проведенной второй линейной бригадой боли прошли, больная уснула. К моменту приезда спецбригады больная очнулась, снова жалуется на давящие боли.

Объективно: Частота пульса – 45 уд.в 1мин, АД 60/40 мм. рт. ст. (обычное-140/80). После проведенной терапии больная обезболена, артериальное давление стабилизировалось на уровне 100/60 мм, затем 110 70 мм.
С диагнозом ИБС, острый первичный инфаркт миокарда передне- перегородочной, верхушечной локализации, боковой стенки левого желудочка, шок I, больная госпитализирована в кардиологический центр. По информации, полученной из кардиоцентра, состояние больной оставалось тяжелым, в течение 5-ти суток находилась в блоке реанимации.

Проанализируем данный случай. Заслуживает внимания тот факт, что объем информации, полученной у одной и той же больной, находится в прямой зависимости от квалификации врача, который эту информацию получал. Сравним: у первого врача – приступ начался утром, никаких таблеток не принимала. Врач спецбригады – боли появились вечером, около 23 часов, продолжались минут 30, купированы приемом нитроглицерина. Диагноз первого врача – Гипертоническая болезнь, криз. Остеохондроз позвоночника. Диагноз второго врача, который она поставила буквально через 30 минут – Инфаркт миокарда. (Это молодой врач, недавно окончившая интернатуру по скорой помощи). Ее диагноз был подтвержден врачом спецбригады, а позже и в кардиологическом центре. Вполне возможно, что у больной остеохондроз грудного отдела также имеет место. Но не была проведена дифференциальная диагностика, с ИБС, которую в возрасте 76 лет исключить нельзя, да попытки провести эту дифференциацию и не было. Хотя ответ лежал бы на поверхности: вечером нитроглицерин помог, утром при похожих болях эффекта уже не было. Приведенный пример еще одно подтверждение сказанному выше: поверхностный, формальный сбор анамнеза, типа «заболел тогда-то, принимал то-то», ничего не дает для получения информации, необходимой для того, чтобы составить представление о больном и значит для постановки правильного диагноза. И если первый врач не получила нужных данных, в результате чего и поставила неправильный диагноз, а значит поступила и тактически неправильно – оставила больную дома, виновата она сама. Возможности у всех трех врачей были одинаковые, тем более, что по мере прогрессирования болезни состояние больной ухудшалось: к моменту приезда специализированной бригады артериальное давление упало до 60/40 мм. рт. ст. и это дало право врачу спецбригады диагностировать шок – I. Что касается повышения артериального давления, которое первый врач расценила как криз, это, конечно, была компенсаторная гипертензия, которой организм стремился улучшить регионарное кровообращение, в данном случае – коронарное. Поэтому назначение антигипертензивного препарата (клофелин) показано не было, если не сказать больше. Еще одна деталь. Информация, содержащаяся в карте первого врача (без данных ЭКГ!) была введена в дифференциально-диагностическую компьютерную программу СОМИВЦ «Неотложная кардиология». Был получен ответ: «Спонтанная стенокардия. Наиболее вероятный диагноз». И это еще одно подтверждение того факта, что тех скудных данных, которые содержались в первой карте было достаточно для постановки правильного диагноза (даже без ЭКГ!).

При подобных разборах оппоненты любят возражать, аргументируя тем, что когда известен результат, легко выискивать, «к чему бы придраться», в данном случае, к отсутствию убедительных данных на первой ЭКГ. Действительно, при беглом взгляде на первую запись трудно обратить на что-нибудь внимание. Ведь неизвестно, чем закончится данный эпизод. Но все дело в том, что на ЭКГ нужно смотреть не в начале знакомства с больным, а … в конце. А «в начале было слово», т. е. жалобы, анамнез. Пристальное внимание к ЭКГ должны вызвать ведущие жалобы больного и тщательно собранный и проанализированный анамнез и, прежде всего, анамнез приступа. И не просто формальный анамнез, как перечень не связанных между собой фактов, на что мы указывали выше, а именно сравнительный анализ этих фактов, именно тогда особенно пристально и следует рассматривать ЭКГ, т. е. нужно прогнозировать ситуацию, обращая внимание на каждую «мелочь», особенно, если есть возможность сравнения. Если такой возможности нет, любые изменения, имеющиеся на ЭКГ, должны восприниматься, как свежие. Это и поможет избежать ошибок. Тем более, если известно, что вечером приступ купировался нитроглицерином, а утром при похожем характере и локализации болей он уже не помог, что еще нужно для того, чтобы диагностировать или хотя бы заподозрить реальную угрозу и принять правильное тактическое решение? Нужна ли для этого динамика на ЭКГ? Создается впечатление, что эта фраза как какое-то средство защиты врача от безграмотного заключения!

Разобранный пример еще раз подтвердил ту истину, что клиническому проявлению болезни нужно отдавать предпочтение перед ее электрокардиографическим отображением.

В журнале «Неотложная терапия», редактируемом профессором А.Л. Вёрткиным, приводится таблица, помогающая при сборе анамнеза у больного с подозрением на инфаркт миокарда. Ценность её в том, что в ней н е используются данные ЭКГ.. (См. выше).

В известной монографии украинских авторов «Ишемическая болезнь сердца у молодых» [6] приводится перечень клинических симптомов, предшествующих инфаркту миокарда (Рис. 36), и первые симптомы инфаркта миокарда (Рис. 37). Авторы дают также процентные соотношения указанных симптомов. Приведенные схемы могут оказать существенную помощь в ранней диагностике этого грозного заболевания даже без использования данных ЭКГ.