Симптомы очаговых поражения мозгового ствола

НОЖКИ МОЗГА И ПЕРЕДНИЕ БУГРЫ ЧЕТВЕРОХОЛМИЯ (РИС. 80 И 73, СРЕЗ VII)(Рис. 80 см. на вклейке).

ПЕРЕДНЯЯ ТРЕТЬ МОСТА (РИС. 79 И 73, СРЕЗ VI)(Рис. 79 см. на вклейке).

СРЕДНЯЯ ТРЕТЬ МОСТА (РИС. 78 И 73, СРЕЗ)(Рис. 78 см. на вклейке).

ГРАНИЦА ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА И МОСТА (РАЗРЕЗ ПРОВЕДЁН НЕСКОЛЬКО НАКЛОННО КПЕРЕДИ В НАПРАВЛЕНИИ К ЯДРУ VI НЕРВА, РИС. 77 И 73, СРЕЗ IV) (Рис, 77 см. на вклейке).

ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА (РИС. 76 И 73, СРЕЗ III)(Рис. 76 см. на вклейке).

НИЖНИЙ ОТДЕЛ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА (РИС. 75 И 73, СРЕЗ II)(Рис. 75 см. на вклейке).

ГРАНИЦА ПРОДОЛГОВАТОГО И СПИННОГО МОЗГА (УРОВЕНЬ ПЕРЕКРЕСТА ПИРАМИД, РИС. 73 и 74, СРЕЗ I)(Рис, 74 см. на вклейке).

ПОПЕРЕЧНЫЕ СРЕЗЫ МОЗГОВОГО СТВОЛА

Серое веществом соответственно задним рогам расположен каудальный отдел ядра нисходящего корешка n. trigemini; в основании переднего рога расположено двигательное ядро n. accessorii (Willisii), корешок его выходит на боковую поверхность; соответственно переднему рогу намечается клеточное скопление ядра n. hypolossi; в центре пучков Голля и Бурдаха видно появление ядер задних столбов.

Рис. 73. Обозначение уровней поперечных срезов (/- VII) мозгового ствола.
I - срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом;

II - срез продолговатого мозга на уровне нижнего его отдела; III - срез продолговатого моэга на уровне верхнего его отдела; IV - срез на границе продолговатого мозга и моста; V - срез на уровне средней трети моста; VI - срез на уровне передней трети моста; VII - срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия.

Белое вещество: пирамидный пучок совершает на этом уровне свой перекрест; задние столбы занимают то же положение, что и в спинном мозге; tractus spinocerebellares расположены по-прежнему на периферии.

Серое вещество: видно чувствительное ядро n. trigemini, двигательное ядро n. hypoglossi, ядра задних столбов, нижняя олива.

Белое вещество: пирамидные пучки занимают базальное положение; tractus spinothalamicus занимает средний отдел; выше виден задний продольный пучок. От ядер Голля и Бурдаха волокна tractus bulbothalamici переходят на противоположную сторону, образуя перекрест (петлю, lemniscus) в межоливном слое. Tractus spinocerebellares расположены по-прежнему на периферии. Видно начинающееся раскрытие ромбовидной ямки.

Серое вещество: в дне развернутой уже ромбовидной ямки видны идущие от средней линии и латеральное: ядро n. hypoglossi, nucleus alae cinereae (IX и X нервов), nucleus dorsalis n. vagi. Вентральнее расположены nucleus ambiguus (IX и X нервов), nucleus tractus solitarii (IX и XIII нервов), ядро нисходящего корешка n. trigemini. Ядра задних столбов уже не видны. Нижние оливы занимают прежнее положение.

Белое вещество: пирамидные пучки расположены базально; traclus spinothalamicus и bulbothalamicus по-прежнему в среднем этаже и близко к средней линии, fasciculus longitudinal is posterior (medialis - PNA) находится над ними. Tractus spinocere-bellaris posterior (Флексига) отходят выше и обособляются в виде валиков на поверхности. Tractus spinocerebellaris anterior (Говерса) в поперечном сечении имеет вид треугольника; расположен на периферии над оливой и под pedunculus cerebellaris inferior. В непосредственной близости от него расположены tractus rubrospinalis и tectospinalis.

Серое вещество: от средней линии латеральное, в дне ромбовидной ямки, в colliculus facialis находится ядро n. abducentis, далее - ядро partis vestibularis. Значительно вентральнее расположено ядро n. facialis; выше его и несколько кнаружи - чувствительное ядро n. trigemini; наиболее латерально и в глубине находится ядро partis cochlearis. Волокна от ядра n. facialis поднимаются сначала кверху, огибают ядро n. abducentis и снова поворачивают в вентральном направлении, выходя рядом с корешком n. vestibulocochlearis в мосто-мозжечковом углу. Над lemniscus medialis и под fasciculus longi-tudinalis medialis расположена formatio reticularis.

Белое вещество. Пирамиды лежат в основании. По-прежнему над пирамидными пучками в среднем отделе проходит общий чувствительный путь: на этом уровне продолжается слияние tractus spinotha-lamicus и bulbothalamicus. Еще выше, близко к дну ромбовидной ямки, находится сечение fasciculi longitudinalis posterioris (mediales- PNA). Нижние ножки мозжечка отходят в направлении к мозжечку. По-прежнему пучок Говерса лежит на периферии и вблизи от него проходят tractus rubrospinalis и tectospinalis.

Серое вещество. Видно двигательное ядро n. trigemini (nucleus motorius) и дорсо-латерально от него-чувствительное ядро того же нерва. Под сечением fasciculi longitudinalis medialis и над медиальной петлей разбросаны клеточные группы сотовидной субстанции (formatio relicularis).

Белое вещество. В базальной части моста по-прежнему расположены пирамидные пучки и расслаивающие их поперечные волокна pedunculi cerebellares medii. В среднем этаже проходит медиальная петля, ставшая в своем сечении более широкой, с примыкающей к пей снаружи латеральной петлей. Еще более латерально расположены tractus rubrospinalis, tectospinalis, spinocerebellaris anterior (говерсов пучок). Fasciculus longitudinalis posterior (medialis - PNA), как и на предыдущем срезе, проходит в дне ромбовидной ямки близко от средней линии. Видно сечение передних ножек мозжечка (pedunculi cerebellaris superiores).

IV желудочек значительно сужен. Крышу его составляет передний мозговой парус. Базальная часть моста особенно мощна; пирамидные пути на этом уровне наиболее расчленены па отдельные пучки; по-прежнему видны поперечные перекрещивающиеся волокна средних ножек. Медиальные петли начинают расходиться, располагаясь дальше от средней линии. Латеральные петли расположены сбоку и сверху, направляясь далее к заднему бугру четверохолмия и corpus geniculatum mediale. К сечению петель сверху в виде полулуния прилегают pedunculi cerebellares superiores (верхние или передние ножки мозжечка), в составе которых проходит и говерсов пучок, направляющийся в червь мозжечка в обратном по отношению к остальным волокнам передних ножек направлении. Задний продольный пучок лежит по-прежнему в дне ромбовидной ямки близко к средней линии. В переднем мозговом парусе происходит перекрест n. trochlearis. Ядро его и начальный ход волокон (n. trochlearis) изображены пунктиром, так как ядро расположено не на этом уровне, а кпереди под задними буграми четверохолмия.

Сверху видны передние бугры четверохолмия. Вместо IV желудочка виден сильвиев водопровод. В дне его расположены ядра n. oculomotorii (III нерв), ниже которых видно сечение заднего продольного пучка. Далее книзу расположены красные ядра, в которых после перекреста заканчиваются волокна передних ножек мозжечка (brachia conjunctiva) и от которых начинаются traclus rub-rospinales, в свою очередь совершающие перекрест ниже красных ядер. Напомним, что на этом уровне происходит еще перекрест tractus tectospinalis. Медиальная петля отошла еще дальше кнаружи

Рис. 81. Схема альтернирующего синдрома.
Слева - поражение ядер черепномозговых нервов; справа - проводниковые расстройства (двигательные или чувствительные).

и кверху, направляясь к зрительному бугру. Под красными ядрами и медиальной петлей над основанием ножек находится еще мощное скопление темно-серого вещества - substantia nigra. Наконец, в основании ножек расположен ряд нисходящих проводников; кнутри - лобный путь моста (tractus frontopontinus), затем tractus corticonu-cleares, corticospinalis и наиболее латерально - затылочно-височный путь моста (tractus occipitotemporopontinus).

Для общей ориентировки и при топической диагностике поражений мозгового ствола можно использовать следующие признаки.

1. Пирамидные пути лежат в стволе в нижнем этаже - базально или вентрально; чувствительные пути - в среднем этаже; ядра черепных нервов в большинстве своем расположены в верхнем этаже, или дорсально, в покрышке ствола.

2. Очаги в мозговом стволе чаще бывают односторонними и редко не вовлекают в процесс те или иные ядра черепных нервов. Последнее значительно упрощает определение уровня поражения. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон вызывает периферический паралич соответствующего нерва, что обычно сочетается с поражением проходящих в близком соседстве двигательных (пирамидных) или чувствительных волокон. Понятно, что это создает картину альтернирующего, или перекрестного, симптомокомплекса: поражение черепного нерва па стороне очага и центральные параличи или проводниковые расстройства чувствительности на противоположной стороне (рис. 81).

3. Поражение мозжечка и мозжечко-вых ножек ведет к атактическим симптомам на стороне поражения. Исключением является поражение передних ножек после их перекреста и красных ядер: в этих случаях мозжечковые симптомы наблюдаются на противоположной стороне.

4. Двусторонние очаги в продолговатом мозге, если не влекут за собой смерти, дают в числе других симптомов бульбарные параличи; двусторонние же надъядерные процессы (поражение обоих tractus cortico-nucleares) вызывают псевдобульбарный симптомокомплекс.

5. Очаги в области моста в числе других симптомов часто сопровождаются параличом взора в сторону очага, иногда сочетанным попоротом глаз в противоположную сторону-deviation conjugee, нистагмом при взгляде в стороны. Очаги в области четверохолмия могут сопровождаться параличом взора вверх и вниз, вертикальным нистагмом.

Остановимся на рассмотрении некоторых альтернирующих (перекрестных) синдромов.

1. Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) наблюдается при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга и характеризуется сочетанием периферического паралича n. hypoglossi с центральным гемипарезом противоположных конечностей.

2. Синдром Авеллиса - то же, с присоединением к поражению XII нерва периферического паралича мягкого нёба и голосовой связки (ядра IX и Х нервов) на стороне очага.

3. Синдром Шмидта - периферическое поражение XII, IX, Х и XI нервов в сочетании с центральным парезом противоположных конечностей.

Возможно присоединение к гемипарезу на противоположной стороне гемианестезии (поражение, кроме пирамидных, и чувствительных путей); либо при сохранности базальной части и незатронутых, следовательно, пирамидных путях наличие перекрестной геми-анестезии без двигательных пирамидных расстройств. Наблюдаются расстройства чувствительности на лице соответственно стороне поражения (чувствительное ядро n. trigemini) или анестезия глотки и мягкого нёба (чувствительное ядро IX-Х нервов) с перекрестным гемипарезом или гемианестезией. Наконец, на стороне поражения возможно присоединение мозжечковой атаксии (corpus restitorme, говерсов пучок).

4. Синдром Валленберга - Захарченко (при нарушении крово-тока в нижней задней мозжечковой артерии): на стороне поражения- паралич мягкого неба и голосовой связки (поражение nucleus ambiguus), триада Хорнера - Клода Бернара (поражение симпатических волокон), вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия); на противоположной стороне - выпадение болевой и термической чувствительности (поражение спиноталамических волокон) на туловище и конечностях; диссоциированное расстройство чувствительности на лице чаще бывает на стороне очага (поражен нисходящий корешок тройничного нерва). Некоторые варианты описаны В. В. Михеевым.

5. Синдром Мийара - Гублера (hemiplegia alternans facial is) очаг поражения в нижнем отделе моста; наблюдается периферический паралич лицевого нерва на стороне поражения, центральный паралич противоположных конечностей.

6. Синдром Фовилля (hemiplegia alternans abducento - facialis) - то же, с присоединением поражения n. abducentis или паралича взора в сторону очага. К обоим синдромам (5 и 6) может присоединиться вследствие поражения чувствительных путей гемианестезия на противоположной очагу стороне.

7. Синдром Вебера. Очаг в основании ножки мозга, захватывающий пирамидный пучок и волокна выходящего здесь n. oculomotorii: поражение n. oculomotorii на стороне очага, центральный паралич лица, языка и конечностей на противоположной стороне.

8. Синдром Бенедикта. Очаг на том же уровне, но расположенный более дорсально, при сохранности или малой затронутости пирамидного пучка. Наблюдается паралич n. oculomotorii на стороне очага, гемитремор (интенционный); иногда экстрапирамидный гемигиперкинез в противоположных конечностях (синдром Клодта).

И здесь возможно за счет вовлечения в процесс чувствительных проводников присоединение чувствительных расстройств на противоположной очагу стороне.