Неингаляционный наркоз

Неингаляционный наркоз чаще достигается внутри­венным (возможно внутрикостное, подкожное и прямо­кишечное) введением наркотических средств.

Первую попытку внутривенного наркоза проделал Н. И. Пирогов в 1847 г., но она продолжения не получи­ла. Для достижения эффекта применяют вещества раз­личных химических групп, но для всех них характерно выраженное гипнотическое воздействие и значительно ме­нее выраженное воздействие анальгетическое. Чаще дру­гих применяются: барбитураты (тиопентал натрия, гексенал и др.), кетамин (кетамин, кетолар, калипсол), ГОМК (гамма-оксимаслянная кислота), диприван (пропофол). Анальгетический эффект всех этих препаратов невелик, но достаточен для проведения анестезии при малотравматичных и коротких операций, но главное их свойство связано с их выраженным гипнотическим действием.

Барбитураты обладают тропностью к ГАМК-А рецеп­торам антиноцицептивной системы, что не исключает на­личие и других путей воздействия на ЦНС. Барбитура­ты — ваготоники, в связи с чем их введение, как правило, сопровождается снижением АД и урежением пульса. Фар­макологическое действие барбитуратов короткое, потеря сознания и анестезия наступают быстро и столь же быстро после наркоза наступает состояние бодрствования (через 5-15 мин.). В больших дозах (1 г и более) могут проявлять гепато- и кардиотоксичность. Угнетают дыхательный центр, что при быстром введении барбитуратов может привести к апноэ. После наркоза барбитуратами имеет место ретроградная амнезия. Тиопентал-натрий — кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Раствор готовится перед употреблением. Применяется внутривенно в 2-2,5% -ном растворе. Для вводного наркоза бывает доста-3 точно 20-30 мл 2% -ного раствора. Действует аналогична гексеналу, но сильнее него примерно на 30 %. Положив тельными качествами гексенала и тиопентал-натрия являются: быстрое засыпание, короткое действие, возможность подачи большого количества кислорода.

Недостатками: угнетение дыхательного и сердечно-сосудистого центров, повышение гортанных и глоточным рефлексов.

Кетамин, в противоположность барбитуратам, обладает симпатомиметическими свойствами. Галлюциноген. Возбуждает судорожные реакции. Для предотвращения галлюцинаций и судорог, непосредственно перед введением кетамина вводят бензодиазепины, либо фентанил. Кетамин через адренергическую систему активирует систему опиатную и в этой связи является налаксон-зависимым. Симпатомиметические свойства кетамина оказывают благоприятное действие при проведении наркоза у больных, склонных к гипотензии, например, в условиях гиповолемии. Несмотря на то, что кетамин гипнотик, он применяется, как единственный ингредиент для обезболивания при малых операциях, а в больших дозах и при выполнении больших, длительных вмешательств (например, аорто-коронарное шунтирование). Чаще кетамин используют для вводного наркоза, как и барбитураты, ни если барбитураты не показаны для больных с гипотензией, то для кетамина таких противопоказаний нет. Диприван (пропофол), относительно новый препарат, приме­няется реже из-за высокой стоимости. В связи с малым объемом распределения, высоким клиренсом препарат хорошо управляем. Чаще всего вводится с помощью шприцевых помп. Хорошо переносится больными, хотя при быстром введении может вызвать снижение АД на 10-15 мм. рт. ст. После окончания введения дипривана быс­тро, в течение 5-10 мин, наступает бодрствование, и по­этому препарат часто применяется при выполнении ма­лых хирургических операций в амбулаторных условиях. При выполнении больших и длительных операций диприван комбинируется с наркотическими анальгетиками. Все гипнотики хорошо ассоциируются с анальгетика­ми: при проведении общего обезболивания эти препараты полезно дополняют друг друга: недостаточная анальгезия от гипнотиков компенсируется наркотическими анальге­тиками, недостаточный седативный эффект наркотичес­ких анальгетиков дополняется гипнотиками. ГОМК, как компонент общей анестезии при оперативных вмешатель­ствах, применяется редко. Виной тому малая управляе­мость препарата, большая инерционность его действия. Чаще применяется в отделении реанимации для получе­ния седативного эффекта у беспокойных больных, в том числе и при переводе больных на ИВЛ при дыхательной недостаточности. Это предпочтение, кроме прочего, связа­но с выраженным антигипоксическим действием препара­та, его малой травматичностью. ГОМК имеет большую те­рапевтическую широту. При введении per os, под кожу, внутривенно наступает сон. Готовят раствор непосредствен­но перед введением внутривенно из-за нестойкости препа­рата. Применяется в 2-5% -ном растворе, больные засыпа­ет через 40-60 сек. после внутривенного введения 8-10 мл. Так как препараты барбитуровой кислоты быстро разру­шаются в печени и выводятся из организма, то их дей­ствие прекращается через 15-30 мин после введения.

Препараты барбитуровой кислоты в концентрациях, вызывающих хирургическую стадию наркоза, резко уг­нетают дыхательный и сосудодвигательный центры, при­ем накопление СО₂ не стимулирует дыхательный центр. Широкому применению не рекомендуется.

Лекция 28. Обезболивание: искусственная гипотермия. Местное обезболивание

1. Искусственная гипотермия

Искусственная гипотермия — это метод общего воз­действия на организм человека холодом. Метод возник из общебиологической проблемы «зимней спячки» жи­вотных.

Искусственная гипотермия, снижая обменные процес­сы, повышает устойчивость больного к кислородному го­лоданию, что уменьшает опасность гипоксии, временного выключения сердца из кровообращения во время опера­ции. Охлаждение больного проходит в ванне с холодной водой. Накануне операции вечером больному назначают люминал внутрь и этизин внутримышечно, а за 2 ч до охлаждения — внутримышечно смесь из аминазина, этизина и лидола, за 30 мин до погружения в ванну — подкожно пантопон. Наркоз начинают за 15 мин до ванны: ка­пельным путем внутривенно медленно вводится 2%-ный раствор пентотала в течение 20—30 мин, затем прокапыва­ют 3-4 мин 1%-ный раствор дитилина; наркоз углубляется интратрахеально эфиром. В состоянии глубокого нар­коза, при непрерывном капельном введение дитилина, больной погружается в ванну с водой, охлажденной до 3-5 С. В этой воде температура тела снижается на 2-4 °С. Операция проводится в состоянии гипотермии больного под эндотрахеальным эфирным наркозом с введением ганглиоблокаторов сукционо-холинового ряда.