2014-02-17
648
Ожоговый шок
Для ожогового шока, в его эректильной фазе, характерно длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, увеличение содержания катехоламинов в плазме крови и возрастание их экскреции с мочой. В торпидной фазе наблюдается преобладание ваготонии. При ожоговой болезни имеет место длительное повышение функции системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Содержание кортикостероидов в крови и моче у больных значительно возрастает в период шока и уменьшается в период острой ожоговой токсемии.
Особенностью ожогового шока, в отличие от травматического, является относительная устойчивость артериального давления. Наступившую гипотензию расценивая как поздний и прогностический неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубоком нарушении коронного и мозгового кровообращения.
Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышение гемоконцентрации — постоянные и характерные проявления ожогового шока. Механизм ожоговой гиповолемии — плазмопотеря, сгущение эритроцитов и депонирование крови в капиллярах. При ожоговом шоке ярко выражены нарушения микроциркуляции, уже через 30-60 мин после ожога в брыжейке исчезает картина ламинарного кровотока, уменьшается количество функционирующих капилляров; в венулах и капиллярах видны агрегаты форменных элементов крови.
Для ожогового шока характерно нарушение кислотно-щелочного баланса, развитие метаболического ацидоза, значительно выражены нарушения обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, развивается гипергликемия.
Лекция 54. Патологоанатомические изменения при ожогах и их клинические проявления
Клиническая картина местных изменений при ожогах определяется глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента. При ожоге I степени отмечается острая жгучая боль, эритема, отечность. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия, воспалительная экссудация и отек поврежденной ткани. Поражается только поверхностный слой кожи — эпидермис. Эти изменения ликвидируются через 3-5 суток. Поверхностные слои эпидермиса слущиваются.
Для ожогов II степени характерно отслоения рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидкостью, по составу близкой к плазме крови. Образуются интраэпидермальные пузыри, дном которых является базальный слой эпидермиса. Пузыри образуются либо тотчас после ожога, либо спустя сутки, в зависимости от силы и продолжительности действия повреждающего фактора. Через сутки наступает лейкоцитарная инфильтрация дермы, к 3-4 дню острые воспалительные явления начинают уменьшаться, а к 7-10 дню обожженная поверхность покрывается молодым эпителием, в начале не имеющего рогового слоя.
Ожог IIIA степени обязательно протекает с явлениями гнойного воспаления и демаркации некротической ткани. Наступает отслоение всех слоев эпидермиса. Дно образовавшегося дефекта представлено омертвевшими поверхностными слоями дермы. В кровеносных сосудах, явления стаза. Сохранившиеся глубокие слои дермы отечны. На границе омертвевших и жизнеспособных тканей через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 недели — грануляции и отторжение струпа. По грануляции разрастается эпителий и начинается заживление ожога.
При термических ожогах IIIБ и IV степени наступает гибель тканей на всю их глубину, вплоть до кости, по типу сухого или влажного некроза. Пролиферативные процессы под сухим струпом начинаются через 5-6 дней, его отторжение и формирование грануляций заканчивается через 3-5 недель.
При ожогах IV степени сроки отторжения омертвевших тканей увеличиваются, достигая при поражении сухожилий и костей нескольких месяцев. Возникает зона некроза (вторичный некроз) с образованием двойного демаркационного вала.
2. Общие изменения. Оценка площади поражения и тяжести ожога
Общие изменения при ожоговой болезни весьма разнообразны. Во всех органах и тканях в первые же часы после травмы отмечаются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся резким расширением капилляров, ожоговым шоком, плазморрагией, периваскулярным кровоизлиянием. В периодах острой ожоговой токсемии и тикотоксемии развиваются выраженные дистрофические и некробиотические изменения нервных клеток.
Эндокринные органы при ожоговом шоке с первых часов усиленно продуцируют гормоны. При ожоговом истощении их функция резко ослабевает.
В печени и почках наблюдается дистрофия клеток и тканей, сопровождающаяся их атрофией и склерозом. На фоне этих изменений развиваются гнойные воспалительные процессы.
Клиническая картина при ожогах I-IV степени освещена в разделе «Патологическая анатомия». Теперь осветим величину площади поражения. Площадь ожога ориентировочно можно измерить ладонью, учитывая, что ладонь взрослого человека примерно равна 1 % поверхности его тела. Уоллес (A. Wallace, 1951 г.) предложил метод девяток: голова и шея составляют около 9 %, верхняя конечность — 9%, нижние конечности— 18%, передняя поверхность туловища— 18 %, промежность — 1 % от общей поверхности тела. В стационаре проводят графическое заполнение схем Г. Д. Вилявина или В. А. Долинина. По заполненным таблицам можно подсчитать общую площадь ожога и площадь каждой степени поражения в отдельности.
Поражения органов дыхания наблюдаются при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. При этом на слизистую оболочку зева, глотки и гортани воздействует термический агент, а на трахею, бронхи и альвеолы — продукты горения. Отмечается затрудненное дыхание, осиплость голоса, иногда механическая асфиксия, цианоз губ, опаленность волос носа, отек, гиперемия и белые пятна омертвения на слизистых оболочках губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки, в последующем развивается пневмония. Поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15 % поверхности тела.
Жесть ожога, обусловливающая ту или иную степень развития ожоговой болезни, определяется глубиной и площадью поражения. Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка, который выводится исходя из того, что 1 % площади глубокого ожога условлено приравнивается к 3 ед, 1 % площади поверхностного ожога - к 1 ед; наличие поражения дыхательных путей приравнивается к 30-45 ед. При этом поражения до 30 ед относят к легким, от 31 до 60 ед — к поражениям средней тяжести, от 61 до 90 ед — к тяжелым, более 90 к крайне тяжелым. Индекс Франка может прогностическим индексом.
Лекция 55. Ожоговая болезнь
1. Ожоговый шок: классификация, течение, проЯв ления
В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода, Ожоговый шок, являющийся разновидностью травматического шока, у пострадавших молодого и среднего возраста обычно развивается при ожогах II—IV степени на площади 15-16 % поверхности тела.
Для эректилъной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания.
Через 2-6 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременная адекватная терапия может иногда предотвратить ее возникновение. Дополнительная травматизация обожженных, запоздалая медицинская помощь способствует более тяжелому течению торпидной фазы. В торпидной фазе на 1-й план выступают явления торможения.
По степени тяжести шока выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.
Легкий шок развивается при ожоге общей площадью до 20 % поверхности тела, в том числе глубоких ожогов не более 10 % (индекс Франка до 30 ед). Больные спокойны, иногда эйфоричны. Отмечаются озноб, бледносьт, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Дыхание обычное, пульс до 100-110 уд/мин, артериальное давление нормальное, гемоконцентрациянезначительная (гемоглобина не более 150 г/л, количество эритроцитов до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит до 40-55 %, ОЦК снижен до 10 %).
Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, нередко отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание сохранено. Отмечаются озноб, боли в области ожога, жажда, тошнота и рвота. Кожа необожженных участков бледная, сухая, холодная на ощупь; температура тела снижена 1,5-2°. Дыхание учащено, пульс до 130 уд/мин. Артериальное давление умеренно понижено. Выражена гемоконцентрация (гемоглобина 160-220 г/л, гематокрит - 55-65%, количество эритроцитов 5,5-6,5 млн в 1мкл крови); ОЦК снижен на 10-30 %. Определяется гиперкалиемия и гипонатриемия. Часто наблюдается олигурия, иногда гематурия, альбуминурия, повышается остаточный азот крови (36-71 ммол/л) и удельный вес мочи (1,018-1,050).
Крайне тяжелый шок возникает при ожогах на площади свыше 60 % поверхности тела, в том числе глубоких свыше 40 % (индекс Франка более 90 ед). Резко нарушаются функции всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание спутанное, жажда (выпивают за сутки до 4-5 л воды), рвота. Кожа бледная с мраморным оттенком, температура тела ниже нормы, дыхание частое, одышка, цианоз. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Резкая гемоконцентрация (количество гемоглобина 200-240 г/л, гематокрит 60-70 %, эритроцитов 7,0-7,5 млн в 1 мкл крови),объем ОЦК снижен на 20-40 %.
Ожоговый шок продолжается от 3 до 48 ч, реже до 72 ч, после чего начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, поднимается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-й стадии ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии.
