Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых

¹ Публикуется с разрешения библиотеки Парижского медицинского факультета.

Яков Васильевич Виллие ( 1 7 6 8 — 1854)

действий войск. В XIX веке войны приобрели длительное течение, а боевые действия - маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым. Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX века оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754—1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766-1842). По предложению Перси для оказания помощи раненым были введены «передовые подвижные хирургические отряды». Главный хирург Наполеоновской армии Ларрей разработал систему оказания хирургической помощи раненым, приблизив ее к полю боя. Он ввел в практику военно-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых ВЫНОСИЛИ ТОЛЬКО после окончания сражения). Ларрей впервые создал полевые подвижные перевязочные лазареты - «амбулансы». В составе «амбулансов» работали хирурги со вспомогательным медицинским персоналом, инструментами, перевязочным материалом и специальными повозками для раненых.

В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл первый президент Императорской Медико-хирургической академии Яков Васильевич Виллие (1768-1854), руководивший одновременно и медицинской службой русской армии. Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806 г.) и «Положение для временных военных госпиталей при большой действующей армии» (1812 г.) - первые отечественные руководства по хирургическому лечению раненых на войне и по организации работы военных госпиталей. В русской армии медицинская помощь на поле боя оказывалась на перевязочных пунктах, затем раненых доставляли последовательно в подвижные и в главные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование военных госпиталей, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения раненых на войне.

Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я. В. Виллие и Д. Ж. Ларрея определили -

зарождение военно-полевой хирургии как системы оказания помощи раненым на войне.

Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины связаны с именем гениального отечественного хирурга, анатома и общественного деятеля Николая Ивановича Пирогова (1810-1881). Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в четырех войнах: Кавказской (1847), Крымской (1853-1856), франко-прусской (1870-1871) и русско-турецкой (1877-1878), Н. И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов¹, в которых сформулировал основные положения военно-полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881)

Вклад Н. И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости ранних ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики заслуги

1) Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. - Дрезден, 1864. 2) Пирогов Н. И. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе. - СПб, 1871. 3) Пирогов Н. И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующем армии. - СПб, 1879.

Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения - систему «рассеивания раненых на войне». В целом роль П. И. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактеризовать словами В. А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия».

Несмотря на всеобщее признание, идеи Н. И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, так как не были официально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения.

Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием асептики, антисептики и обезболивания. Наркоз, введенный в практику американским врачом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на войне Н. И. Пироговым (1847 г.), а также антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Антисептический метод был впервые применен на русско-турецкой войне (1877-1878 гг.) российскими хирургами К. К. Рейером и Н. В. Склифосовским, что позволило им широко использовать первичную хирургическую обработку ран.

Дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран помешала господствовавшая в конце XIX - начале XX веков ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая крупным хирургом Эрнстом Бергманом, работавшим в университетах России и Германии. Эта концепция была разработана, исходя из опыта франко-прусской войны, на которой преобладали ранения низкоскоростными пулями с большого расстояния, часто заживавшие под струпом без хирургического вмешательства. Огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, закрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального перевязочного пакета, предложенного известным немецким хирургом Фридрихом Эсмархом (1876 г.).

Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным оружием господствовала во время русско-японской войны (1904-1905 гг.) и в начале первой мировой войны (1914-1918 гг.), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых, во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В. А. Оппеля, «хирургия

плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Госпитали, по свидетельству очевидцев, «тонули в потоках гноя».

Теория Э. Бергмана была опровергнута микробиологическими исследованиями русского хирурга Н. Н. Петрова (1916 г.), сформулировавшего тезис о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран. Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран. Во время первой мировой войны часто применялся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раствором гипохлорита натрия. Использовались такие антисептики, как риванол, гипертонический раствор (5-10%) поваренной соли, препараты серебра и др.

В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить тяжесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом - своевременным проведением первичной хирургической обработки раны.

Идея активного хирургического вмешательства в течение раневого процесса стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране становилась все более и более очевидной. Практическая возможность выполнять в ранние сроки хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской и английской армий в период «позиционной войны» (Западный фронт, 1914-1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения.

В России необходимость активного хирургического лечения раненых осознавали и пропагандировали военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: И. Л. Вельяминов, В. А. Оппель, Н. Н. Бурденко, Р. Р. Вреден, М. И. Ростовцев, И. В. Склифосовский. Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу в передовых лечебных учреждениях. Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизии была чрезвычайно низкой - около 1%. В системе оказания хирургической помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего».

В 1915 году в районе бельгийского города Ипр германские войска впервые применили боевые отравляющие вещества (хлор), в 1917 году - иприт. Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебных учреждений возможность применения противником химического оружия.

В первую мировую войну 1914-1918 гг. Россия потеряла убитыми более 2 миллионов человек. Санитарные потери ранеными составили около 3 миллионов человек. Летальность среди раненых в российской армии составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих¹.

Владимир Андреевич Оппель (1872-1932)

Третий период развития военно-полевой хирургии - разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне - связан с именем профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872-1932) - преемника Я. В. Виллие и Н. И. Пи-рогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии. Активный участник первой мировой войны, Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. На XIV съезде российских хирургов в 1916 году он предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». Оппель впервые обосновал необходимость этапного лечения раненых на войне. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.

Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации.

В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы первой мировой и гражданской войн. В 1929 году система этапного лечения раненых была

¹ Здесь и далее данные о потерях в войнах взяты из книги «Россия и СССР в войнах XX века: Статистическое исследование» (М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2001. - 608 с).

официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии».

В 1931 году в Военно-медицинской академии под руководством

B. А. Оппеля открылась первая самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии с собственной клиникой. В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в том числевоенно-полевых хирургов.

В тридцатые годы XX века в отечественной медицине система этапного лечения раненых утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина. Организационно военно-медицинская служба в 1935-1937 годах обогатилась двумя важнейшими формированиями - хорошо оснащенной санитарной ротой полка и медико-санитарным батальоном дивизии.

В 1934 году в СССР была проведена первая Всесоюзная конференция, а в 1936 году - XXIII Всесоюзный съезд хирургов по проблеме «Этапное лечение раненых на войне». На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на XXIII и XXIV съездах хирургов были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции, обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.

Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в условиях гражданской войны в Испании (1936 г.), в вооруженных конфликтах на озере Хасан (1938 г.), на реке Халхин-Гол в Монголии (1939 г.), а также в советско-финляндской войне (1939-1940 гг.). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убедились в целесообразности первичной хирургической обработки огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В. А. Оппеля - М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, И. А. Клюсс, В. И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии - Н. И. Еланский, П. А. Куприянов.

В 1941 году были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством Начальника Главного военно-санитарного управления Е. И. Смирнова, главного хирурга Красной Армии Н. Н. Бурденко, его заместителей -

C. С. Гирголава, В. Н. Шамова, В. С. Левита, хирурга-инспектора С. С. Юдина, главных хирургов фронтов и флотов М. И. Ахутина,

Николай Нилович Бурденко Михаил Никифорович Ахутин

(1876-1946)' (1898-1948)

С. И. Банайтиса, П. А. Куприянова, И. И. Джанелидзе, Н. Н. Еланского, В. И. Попова, А. А. Вишневского, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицина, П. Н. Напалкова, Б. А. Петрова, Е В. Смирнова и др.

В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для первичной и вторичной хирургической обработки ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М. Н. Ахутин, Н. Н. Еланский, В. И. Попов, А. Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В. П. Шамов, И. Я. Еланский, С. И. Банайтис, А. Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная анестезия методом «ползучего инфильтрата» по А. В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.

Были разработаны и внедрены в практику организационные формы отдельных видов специализированной хирургической помощи раненым: нейрохирургической (Я. Н. Бурденко, В. Н. Шамов), торакоабдоминальной (П. А. Куприянов, С. И. Банайтис, С. С. Юдин), отоларингологической (В. И. Воячек), офтальмологической (Б. А. Поляк), стоматологической (Д. А. Энтин), урологической (А. П. Фрумкин,

Станислав Иосифович Банайтис (1899-1954) Петр Андреевич Куприянов (1893-1963)

Л. И. Васильев), травматологической (Н. Н. Приоров, С. А. Новотельное), ангиохирургической (Б. В Петровский), легкораненым (В В Гориневская).

Была значительно усовершенствована организационно-штатная структура медицинской службы. Вместо унифицированных полевых подвижных госпиталей были созданы хирургические (ХППГ) и терапевтические госпитали. В составе госпитальных баз армии (ГБА) и фронта (ГБФ) стали развертываться специализированные хирургические госпитали, в том числе госпитали для лечения легкораненых.

Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955-1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты (медико-санитарные батальоны дивизий) были центром хирургической работы на фронте. Число хирургических операций, производимых в них, достигало 60-75%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю первичной хирургической обработки ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в два раза возросло число раненых, возвращенных в строй.

В Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 миллионов человек (в том числе около 9 миллионов военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 миллионов человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.

Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.

Александр Николаевич Беркутов (1906-1992)

Вместе с тем, развитие военно-полевой хирургии продолжалось. В августе 1945 года США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки - 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения. Принципиально новый вид боевой "патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП (феномен «взаимного отягощения»), отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия (А. И. Беркутов, Л. С. Корчанов, М. Н. Фаршатов, Г. И. Цыбуляк, А. Ф. Цыб).

Во время войн в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм - возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (В. А. Долинин).

Появились новые виды огнестрельного (обычного) оружия: шариковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А. Н. Максименков, Е. А. Дыскин, И. Г. Перегудов, Ю. Г. Шапошников, А. В. Алексеев,

Л. Б. Озерецковский и др.). На прогресс военно-полевой хирургии во второй половине XX века оказали значительное влияние достижения в области хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии, хирургической техники и в других областях медицинской науки.

Илья Иванович Дерябин (1920-1987)

В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д. Д. Кувшинский, А. С. Георгиевский, Н. Г. Иванов,И. А. Юров, О. С. Лобастое и др.) и военно-полевых хирургов (Н. Н. Еланский,А. А. Вишневский, А. Н. Беркутов,И. И. Дерябин и др.) продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны. Для лечения комбинированных поражений был разработан и введен в состав госпитальных баз военный полевой многопрофильный госпиталь. По опыту многочисленных командно-штабных учений и исследовательских разработок вместо армейских и фронтовых госпитальных баз (ГБА и ГБФ) были созданы передовые и тыловые госпитальные базы (ПГБ и ТГБ), а затем госпитальные базы на 6300 коек.

Вторая половина XX века вошла в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.