История заболевания (Anamnesis morbi)

Паспортная часть

Барнаул - 2013

Клиническая история болезни

Кафедра Госпитальной хирургии

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор В.Г. Лубянский Преподаватель: д.м.н., доцент А.Р. Алиев

Куратор: Антимонова Е.И., 602 гр.

Больной М.А.Н., 65 лет

Клинический диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.

Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, 2 ф.к. Облитерирующий атеросклероз коронарных артерий. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Состояние после митральной ангиопластики. АКШ от 10.2012 г. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 степень, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, компенсированный. Псориаз.

1. Пол: мужской

2. Возраст: 65 лет

3. Место работы: пенсионер (до пенсии сварщик)

4. Дата поступления в больницу: 10.02.2013

5.Клинический диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.

Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, 2 ф.к. Облитерирующий атеросклероз коронарных артерий. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Состояние после митральной ангиопластики. АКШ от 10.2012 г. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 степень, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, компенсированный. Псориаз.

6. Операция 10.02.2013 г. Аорто-бифеморальное шунтирование

7. Послеоперационные осложнения отсутствуют

Жалобы:

При поступлении в стационар жалобы: на интенсивные распирающие боли в правой ноге до уровня верхней трети бедра, на онемение и похолодание правой ноги, снижение чувствительности, уменьшение объема движения в ноге, на интенсивные распирающие боли в левой стопе, икроножной мышце и голени до уровня коленного сустава, на онемение, похолодание стопы и снижение объема движения.

Дополнительные жалобы: на головокружение, головную боль в затылочной области, повышение АД до 160/90 мм. рт. ст., слабость, быструю утомляемость и снижение аппетита.

Жалобы на момент курации: на сохраняющееся снижение чувствительности правой стопы и голени до уровня верхней трети, на умеренную болезненность правой икроножной мышцы.

Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояния более 500 метров. Также присоединялись онемение, зябкость стопы и ощущение «ползания мурашек». Характер болей был интенсивный, заставлял останавливаться и отдыхать не менее 20 минут. В покое боли не беспокоили. Постепенно дистанция ходьбы уменьшилась до 50-100 метров. 8 февраля 2013 года отметил появление интенсивных болей в правой ноге до уровня верхней трети бедра, онемение и похолодание правой ноги, снижение чувствительности, уменьшение объема движения в ноге, а также интенсивные распирающие боли в левой стопе, икроножной мышце и голени до уровня коленного сустава, онемение, похолодание стопы и снижение объема движения. Бригадой БСМП был госпитализирован в ХО ГБ№1 г. Рубцовска, где находился 9-10 февраля 2013 г. Был консультирован ангиохирургом и направлен в ОСХ для госпитализации в экстренном порядке для уточнения диагноза и лечения.