Общий осмотр

Настоящее состояние больного

История жизни пациента

История настоящего заболевания

Жалобы

Паспортные данные

·Ф.И.О: Горбачева Галина Владимировна.

·Возраст: 55 года (26.09.1957).

·Пол: женский.

·Семейное положение: замужем.

·Дата поступления в стационар: 04.12.2012.

·Диагноз при поступлении в стационар: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

·Клинический диагноз:

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия.

Осложнения основного заболевания:хроническая сердечная недостаточность 1 стадия функциональный класс 1.

Сопутствующие заболевания:артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.

·Операции: не было.

·Дата выписки: 14.12.2012.

Больную при поступлении беспокоили общая слабость, головокружение, легкая тошнота. Наблюдалось повышение артериального давления. Участились приступы стенокардии. Боль при приступах иррадиирует в левое плечо, левую сторону шеи и в голову слева. Больная описывает субъективные ощущения нарушения ритма сердца.

Больная отмечает, что с 2010 года появились боли за грудиной, субъективное ощущение перебоев в работе сердца и удушья. Наблюдалась у кардиолога в Северодвинске. В 2011 лежала в стационаре в прединфарктном состоянии (со слов больной). Был гипертонический криз, пульс до 122, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку. В стационаре принимала эгилок, тромбоасс, конкор, предуктал, эринит, арифен. После выписки участковый назначил кораксан, кардиомагнил, индопамид, каптоприл. Самостоятельно принимает также корвалол, валокордин. В связи с учащением приступов стенокардии вызывала фельдшера на дом в ноябре. После освобождения места в отделении поступила туда в плановом порядке.

Родилась в городе Северодвинск. Работала маляром на стройке. В настоящее время на пенсии. В 1977 году вышла замуж. Проживает с мужем в деревне под Онегой, куда переехала из Северодвинска. Гинекологический анамнез: было 5 беременностей, 1978 г. – сложные роды, нефропатия беременных, девочка умерла при родах; 1979 г. – родился мальчик, лежала на сохранении; 1980 г. – родилась недоношенная девочка; 1981 г., 1982 г. – аборты; менструации прекратились в 40 лет на фоне стресса, беспокоили приливы. За всю жизнь перенесла аппендэктомию, удаление миндалин, хронический холецистит, грыжу позвоночника, воспаление придатков. Наследственный анамнез – мать страдала ишемической болезнью сердца. Больная сахарным диабетом, туберкулезом, СПИДом, венерическими заболеваниями, гепатитом не страдает. Аллергологический анамнез – не отягощен.

·Общее состояние– удовлетворительное.

·Сознание– ясное. Больная контактна, ориентирована в личности, месте и времени, на вопросы отвечает адекватно.

·Положение тела: активное.

·Телосложение: нормостеническое.

·Питание: удовлетворительное.

·Температура тела 36,6 градусов.

·Кожные покровы: желтоватого цвета, слизистые нормального цвета, чрезмерной влажности или сухости не отмечено,склеры желтовтого цвета.

·ПЖК: распределена равномерно, степень развития – умеренная. Отеков нет.