double arrow

Клиника и диагностика. Классификация Е. Moore Степень повреждения печени Вид повреждения Морфология повреждения Баллы шкалы AIS I Гематома

Классификация Е. Moore

Степень повреждения печени Вид повреждения Морфология повреждения Баллы шкалы AIS
I Гематома Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 % поверхности  
Разрыв (рана) Глубина менее 1 см без кровотечения
II Гематома Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 % поверхности Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре  
Разрыв (рана) Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение
III Гематома Подкапсульная, стабильная занимает более 50 % поверхности Подкапсульная, нестабильная любого диаметра Подкапсульная с разрывом и кровотечением Центральная, стабильная более 2 см в диаметре Центральная, нестабильная любого диаметра  
Разрыв (рана) Глубина более 3 см
IV Гематома Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов  
V Разрыв (рана) Разрушение паренхимы более чем на 50 % доли или более 3 сегментов  
Сосудистые повреждения Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)
VI Сосудистые повреждения Отрыв печени  

Диагноз ранения не вызывает сомнений при наличии раны стенки жи­вота. Труднее решить вопрос - является ли рана непроникающей или она проникает в брюшную полость.

Абсолютным и прямым признаком прони­кающего ранения является:

· выпадение из раны внутренних органов и тка­ней (чаще всего - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки),

· истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствую­щим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов,

· указывающих на нали­чие в брюшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное со­держимое, моча).

При этом наличие:

· большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери,

· а содержимого желудоч­но-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита.

Так как признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общего, как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Здесь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окон­чательное заключение о характере ранения выносят только после первич­ной хирургической обработки раны брюшной стенки.

В некоторых случа­ях, при колотых ранениях больших мышечных массивов пограничных с жи­вотом областей (поясничная, паховая области, область ягодиц) диагноз про­никающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии.

Методика вульнерографии заключается в том, что под местной анестезией вокруг колотого раневого отверстия накладывают кисетный шов прочной нитью (шелк, лав­сан). В раневой канал на возможную глубину осторожно вводят стерильный детский мочевой катетер, вокруг которого кисетный шов туго затягивают. Шприцем под давле­нием по катетеру вводят 20 мл 20 % водорастворимого контраста и делают рентгено­вский снимок в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая боле­вые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Однако следует признать, что отрицательные данные вульнерографии не дают возможности абсолютно, полностью исключить проникающий характер ране­ния. Несомненно, что достоинством метода является то, что хирургу становится изве­стным общее направление длинного раневого канала, что облегчает выполнение пер­вичной хирургической обработки (при наличии к тому показаний).

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда со­ответствует действительной тяжести повреждений.

Так, при разрыве парен­химатозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения.

Основной жалобой пострадав­ших являются боли в животе различной локализации, интенсивности и ир­радиации.

· При повреждении печени боли отдают в надплечье справа,

· при травме селезенки - слева.

Могут быть жалобы на:

· сухость языка, тошноту, рвоту,

· задержку газов, отсутствие стула,

· затруднение при мочеиспускании.

При осмотре, прежде всего, следует обратить внимание на общие при­знаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого на­полнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление, при травме полых органов часто отмечается сухость языка. Кровотечение, обусловлен­ное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

Объективно:

· При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кро­воизлияния.

· Однако отсутствие их на брюшной стенке не исключает нали­чия тяжелой травмы внутренних органов.

· Следует обращать внимание на наличие вздутия живота, асимметрию его в результате различных «взбуханий».

· Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

· Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен­ность ее при пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов.

· Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком повреждения внутренних органов;

· резкое вздутие, возникаю­щее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы.

· Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдаются у постра­давших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит вследствие повреждения внут­ренних органов, является симптом Щеткина-Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы.

· В случаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положительные симптомы раз­дражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стен­ки (симптом Куленкампфа).

· Укорочение перкуторного звука в боковых от­делах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жид­кости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.).

· В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяет­ся укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меня­ются (симптом Джойса), граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок.

· При разрыве полого органа в брюшной полости может определяться свободный газ, которых, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Этот признак указывает на разрыв полого органа, од­нако отсутствие данного признака не исключает такого разрыва.

· Отсутствие перистальтических шумов у пострадавшего при одновре­менном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних орга­нов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита.

Установление диагноза забрюшинной гематомы является трудным и ответствен­ным делом.

Как правило, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, у них нару­шено сознание вследствие черепно-мозговой травмы, имеются признаки острой кровопотери, что при наличии переломов костей конечностей пли переломов ребер с гемо­тораксом вполне объяснимо. Диагноз ставится, как правило, в ходе динамического клинико-инструментального обследования (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ).

· Из клинических признаков забрюшинной гематомы наиболее показателен симп­том Джойса: зона укорочения перкуторного звука над гематомой не изменяется при изменении положения тела пострадавшего, в отличие от свободной жидкости в брюш­ной полости, которая перемещается при перемене положения тела.

· Обращает на себя внимание развитие в первый час после травмы выраженного па­реза кишечника, в отличие от пареза как проявления перитонита, который наступает позже, спустя 8-12 часов после травмы.

При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при от­крытых и закрытых повреждениях живота резко падает:

· напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепно-мозговой травмой или с пе­реломами ребер;

· у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невоз­можно выявить боль в животе, симптом Щеткина-Блюмберга и т.д.

· Нередко при пере­ломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возни­кают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабополо­жительные симптомы раздражения брюшины).

Поэтому при закрытой травме живота в настоящее время применяется ряд объективных методов исследования, как неинвазивных, так и инвазивных.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: