Классификация Е. Moore
Степень повреждения печени | Вид повреждения | Морфология повреждения | Баллы шкалы AIS |
I | Гематома | Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 % поверхности | |
Разрыв (рана) | Глубина менее 1 см без кровотечения | ||
II | Гематома | Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 % поверхности Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре | |
Разрыв (рана) | Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение | ||
III | Гематома | Подкапсульная, стабильная занимает более 50 % поверхности Подкапсульная, нестабильная любого диаметра Подкапсульная с разрывом и кровотечением Центральная, стабильная более 2 см в диаметре Центральная, нестабильная любого диаметра | |
Разрыв (рана) | Глубина более 3 см | ||
IV | Гематома | Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов | |
V | Разрыв (рана) | Разрушение паренхимы более чем на 50 % доли или более 3 сегментов | |
Сосудистые повреждения | Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки) | ||
VI | Сосудистые повреждения | Отрыв печени |
Диагноз ранения не вызывает сомнений при наличии раны стенки живота. Труднее решить вопрос - является ли рана непроникающей или она проникает в брюшную полость.
|
|
Абсолютным и прямым признаком проникающего ранения является:
· выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще всего - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки),
· истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.
При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов,
· указывающих на наличие в брюшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча).
При этом наличие:
· большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери,
· а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита.
Так как признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общего, как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Здесь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окончательное заключение о характере ранения выносят только после первичной хирургической обработки раны брюшной стенки.
В некоторых случаях, при колотых ранениях больших мышечных массивов пограничных с животом областей (поясничная, паховая области, область ягодиц) диагноз проникающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии.
|
|
Методика вульнерографии заключается в том, что под местной анестезией вокруг колотого раневого отверстия накладывают кисетный шов прочной нитью (шелк, лавсан). В раневой канал на возможную глубину осторожно вводят стерильный детский мочевой катетер, вокруг которого кисетный шов туго затягивают. Шприцем под давлением по катетеру вводят 20 мл 20 % водорастворимого контраста и делают рентгеновский снимок в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Однако следует признать, что отрицательные данные вульнерографии не дают возможности абсолютно, полностью исключить проникающий характер ранения. Несомненно, что достоинством метода является то, что хирургу становится известным общее направление длинного раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии к тому показаний).
При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда соответствует действительной тяжести повреждений.
Так, при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения.
Основной жалобой пострадавших являются боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации.
· При повреждении печени боли отдают в надплечье справа,
· при травме селезенки - слева.
Могут быть жалобы на:
· сухость языка, тошноту, рвоту,
· задержку газов, отсутствие стула,
· затруднение при мочеиспускании.
При осмотре, прежде всего, следует обратить внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление, при травме полых органов часто отмечается сухость языка. Кровотечение, обусловленное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.
Объективно:
· При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния.
· Однако отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов.
· Следует обращать внимание на наличие вздутия живота, асимметрию его в результате различных «взбуханий».
· Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.
· Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее при пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов.
· Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком повреждения внутренних органов;
· резкое вздутие, возникающее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы.
· Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит вследствие повреждения внутренних органов, является симптом Щеткина-Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы.
· В случаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).
|
|
· Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.).
· В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяется укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются (симптом Джойса), граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок.
· При разрыве полого органа в брюшной полости может определяться свободный газ, которых, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Этот признак указывает на разрыв полого органа, однако отсутствие данного признака не исключает такого разрыва.
· Отсутствие перистальтических шумов у пострадавшего при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита.
Установление диагноза забрюшинной гематомы является трудным и ответственным делом.
Как правило, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, у них нарушено сознание вследствие черепно-мозговой травмы, имеются признаки острой кровопотери, что при наличии переломов костей конечностей пли переломов ребер с гемотораксом вполне объяснимо. Диагноз ставится, как правило, в ходе динамического клинико-инструментального обследования (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ).
· Из клинических признаков забрюшинной гематомы наиболее показателен симптом Джойса: зона укорочения перкуторного звука над гематомой не изменяется при изменении положения тела пострадавшего, в отличие от свободной жидкости в брюшной полости, которая перемещается при перемене положения тела.
· Обращает на себя внимание развитие в первый час после травмы выраженного пареза кишечника, в отличие от пареза как проявления перитонита, который наступает позже, спустя 8-12 часов после травмы.
|
|
При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко падает:
· напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепно-мозговой травмой или с переломами ребер;
· у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невозможно выявить боль в животе, симптом Щеткина-Блюмберга и т.д.
· Нередко при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возникают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины).
Поэтому при закрытой травме живота в настоящее время применяется ряд объективных методов исследования, как неинвазивных, так и инвазивных.