Инструментальные исследования

Наиболее старым и распространенным является метод рентгеногра­фии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положе­нии стоя и затем - лежа на спине и лежа на боку.

При исследовании стоя обращают внимание на наличие свободного газа под купо­лами диафрагмы.

Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных ленто­видных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, осо­бенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорной рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы (т. Ileopsoas). При переломах кистей таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря, что достигается путем контрастной цистографии. Р ентгенологический метод занимает много времени и его диагностическая дос­товерность не превышает 70 %.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря производят оценку результатов кате­теризации мочевого пузыря и, по показаниям, контрастную цистографию.

Как было указано выше, невозможность или затруднение самостоя­тельного мочеиспускания вызывает подозрение на травму органов моче­выделения. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует заподозрить внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря (поступле­ние жидкости из брюшной полости). Однако отсутствие этого признака не позволяет исключить такой разрыв.

При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь катете­ризацию следует прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии выполняют уретрографию.

Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудо­ванного помещения и может быть проведен в любом месте - на кушетке приемного отделения, на каталке, на операционном столе. Врач имеет возмож­ность наблюдать за ультразвуковой картиной на экране прибора в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит несколько минут.

Признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза. Чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Ценность ультразвукового метода исследования заключается, кроме того, в том, что с его помощью легко удается визуализировать те повреждения орга­нов, которые не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения.

В частности, речь идет о диагностике подкапсульных и центральных гематом пече­ни, различных повреждениях почек и поджелудочной железы. Применение ультразву­кового метода позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов и вовремя ставить показания к оперативному лечению (на­пример, при увеличении размеров внутриорганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость) (рис.12.1).

В то же время и этот метод не лишен недостатков. Он мало что дает для диагности­ки повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфи­земы мягких тканей экранируют практически всю картину со стороны брюшной поло­сти и делает ультразвуковое исследование малоэффективным.

Метод рентгеновской компьютерной томографии применяют в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном про­странстве.

Так как это исследование выполняется в специальном помещении в течение довольно длительного времени, оно возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента. Нали­чие ИВЛ не является противопоказанием к РКТ. Перед исследованием обычно произво­дят контрастное усиление паренхиматозных органов, для чего внутривенно вводят 50 мл официнального раствора омнипака.

После выполнения аксиальных срезов всей брюшной полости оценивают величи­ну органов, их структуру, объем и структуру гематом, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости и забрюшинном простран­стве (рис. 12.2).

В то же время следует подчеркнуть, что наличие большого количества газа в про­свете желудочно-кишечного тракта (при парезе, после эндоскопического исследова­ния), эмфиземы мягких тканей, инородных металлических тел в тканях и металличес­ких конструкций на теле пострадавшего (например, наложение аппаратов наружной фиксации при переломах костей таза) - снижают диагностические возможности РКТ. Большая лучевая нагрузка на пациента заставляет строго подходить к показаниям при исследовании в динамике.

Лапароцентез подкупает своей простотой, быстротой и эффективнос­тью. Однако для его безопасного выполнения необходим некоторый опыт, т.к. в неумелых руках он может сам привести к травме подлежащей кишки, либо (при неправильной методике) к ложному заключению.

Противопоказанием к его применению является резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, указывающих на большую вероятность спаечного процесса с фик­сацией петель кишечника к передней брюшной стенке.

На конце, вводимом в брюшную полость, катетер на протяжении 10-15 см должен иметь многочисленные отверстия. Катетер вводят на всю длину в следующей последо­вательности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый латеральный канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузы­рю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).

Введя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 100 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, а за­тем раствор аспирируют этим же шприцем.

Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного эк­ссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашива­ние промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, мо­жет зависеть от наличия забрюшинной гематомы с пропотеванием крови через зад­ний листок брюшины. При сомнительном результате исследования трубку троа­кара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный конец его фиксируют при помощи ранее наложенной нити-держалки. Накладывают стериль­ную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до двух суток. Должно быть произведено повторное диагностическое промывание брюшной полости че­рез сутки после лапароцентеза. При сомнительных данных катетер может быть ос­тавлен для повторных промываний еще на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость направляют в лабораторию для исследования на эритроциты, лейкоциты, амилазу.

Лапароскопия как инструментальный метод употребляется только для диагностики, в некоторых случаях он может быть использован для гемос­таза (например, при поверхностном повреждении печени). Применение лапароскопии позволяет визуально обследовать брюшную полость и оце­нить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о не­обходимости лапаротомии.

В то же время, как и при выполнении лапароцентеза (лапароцентез является первым и обязательным этапом лапароскопии), правильное проведение лапароскопии и интерпретация получаемых при этом данных требует определенного опыта. Противопоказанием к проведению лапа­роскопии является резкое вздутие живота, наличие множественных руб­цов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга. Это связа­но с тем, что только при достаточном пневмоперитонеуме (1,5-2 л) мож­но тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, а пневмоперитонеум такого объема существенно влияет не только на функцию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибели пострадавшего.

Детальный осмотр органов брюшной полости достигается изменением положения больного на операционном столе. При положении на левом боку можно осмотреть пра­вый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становятся левый боковой канал с нисходящей кишкой.

У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бы­вает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости.

При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную поврежденную селезенку удается в редких случаях. Заключение о ее травме делается по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом лате­ральном канале.