double arrow

Лечение. Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникаю­щими подлежат хирургическому лечению

Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникаю­щими подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют повер­хностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укры­вают повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляют активное на­блюдение в течение ближайших 48 часов. Появление признаков внутри-брюшного кровоизлияния или перитонита является показанием к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с травмой паренхиматозных органов положили М.Р. Кагр и соавторы (1983), опубликовав иссле­дование процесса заживления разрывов печени без оперативного лечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс занимает от 3 до 4 месяцев и протекает в четыре стадии: в первой стадии происходит резорбция крови, во второй — сращение разрыва, в третьей - уменьшение размеров дефекта и в четвертой - полное восстановление гомогенной структуры печени. Однако у большинства хирургов име­лись существенные возражения против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной полости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабиль­ности или нестабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хи­рурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существен­но, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точностью исклю­чить другие внутрибрюшинные повреждения.

Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких совре­менных диагностических и лечебных технологий как УЗИ, КТ и ангиография. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тя­жести повреждения печени, селезенки и поджелудочной железы, количественно опре­делить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать полную инфор­мацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Опыт показывает, что достаточно часто (до 80 % наблюдений) при закрытой трав­ме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившееся кровоте­чение. Поэтому ряд авторов считает, что показанием к экстренной лапаротомии явля­ется не объем гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, невзирая на переливание 2-3 доз крови.

Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала не­сколько увеличиваются в объеме, а затем постепенно рассасываются. Некоторые спе­циалисты полагают, что повреждения печени и селезенки I и II степени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинамике. По их мнению, кон­сервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотече­ния, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ.

Действительно, решение вести консервативно пострадавшего с установленным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирурга большую от­ветственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы печени при правильном отборе пациен­тов оказалось эффективным в 94 % наблюдений. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкапсульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным многоцентровых исследований Ассоциации хирургов-трав­матологов США, частота неудач при консервативном лечении достигает 20 %. Мы полагаем, что столь высокий процент неудач объясняется отсутствием строгих крите­риев отбора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, про­слеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших из стацио­нара на 3-4 сутки, без оценки динамики травматического процесса в паренхиме пече­ни, без тщательного анализа морфофункцинальных изменений, с применением только однократного КТ-исследования, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, УЗДГ, а по показаниям - и ангиографии. Показательны в этом отношении слова E.E.Moore (Денвер, США), который в 1995 г. призывал своих коллег пересмотреть по­зиции и в отношении УЗИ и начать широкое внедрение этого метода «как это делается в большинстве развитых стран».

Консервативное лечение в случаях, установленных при помощи УЗИ и КТ, закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости показа­но при следующих условиях: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих опе­ративного лечения; 4) наличие соответствующего медицинского оборудо­вания и персонала для круглосуточного наблюдения.

Решающими факторами, определяющими эффективность консерватив­ного лечения, являются, во-первых, правильный отбор больных, во-вторых, - неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 суток после травмы.

В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяю­щий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динами­кой. Так как УЗИ мало информативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в таких случаях используют экстренное КТ-исследование.

Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит пока­занием к использованию допплерографии (УЗДГ) и ангиографии, причем последняя является не только диагностической, но лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении в поврежденный сосуд склерозирующих веществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих механическое препятствие кровотоку с последующим тромбозом, что приводит к окклюзии просвета этого сосуда на определенном протяжении. После изобретения в 1975 г. G. Gianturco с соавторами эластичных стальных спиралей длиной до 5 см и диаметром менее 1 мм, предложено множество модификаций этих искусственных эмболов. Наиболее распро­страненными из них являются стальные миниспирали с вплетением тефлоновых ни­тей («Труфилл», «Торнадо»).

Современная рентгенохирургическая аппаратура и разработанные технологии по­зволяют с успехом использовать методы эндоваскулярного гемостаза при травме пече­ни и селезенки, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания к хирурги­ческому методу лечения или в послеоперационном периоде, при возникновении так называемых вторичных кровотечений вследствие возникновения ложных артериаль­ных аневризм, артериовенозных фистул и гемобилии, когда хирургическое лечение связано с высоким риском.

Имеются различные точки зрения на противопоказания к выполнению эндоваску­лярного гемостаза, но все авторы единодушно считают наиболее серьезным противо­показанием лишь выраженную непереносимость йодистых препаратов. В то же вре­мя следует признать, что методика эндоваскулярного гемостаза, помимо сложной аппаратуры, требует высочайшей квалификации хирурга-рентгенолога.

Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров.

После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих ка­лий, гипертонические клизмы. Применяемые в прошлом паранефральные новокаиновые блокады в настоящее время оставлены из-за неэффективности.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: