Патогенез. Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита

Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита

Взаимоотношение между поджелудочной железой и ЖКТ

Между ЖКТ и внешнесекреторной функцией поджелудочной железы складываются сложные двусторонние связи. Стимулирующим действием обладают такие гормоны ЖКТ, как холецистокинин и вазоактивный интестинальный полипептид (в 4 раза повышают секрецию панкреатического сока). Стимулируют секрецию химотрипсиногена химоденин, который выделяется из слизистой оболочки 12 перстной кишки. Вазоактивный интестинальный пептид угнетает секрецию бикарбонатных ионов. Угнетают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы соматостатин, панкреатический полипептид, энкефалины.

Расстройства внешнесекреторной функции поджелудочной железы возникают при воспалении, опухолях, травмах, закупорке протоков поджелудочной железы, при ваготомиях, атрофических изменениях в желудке и кишечнике, резекциях желудка и 12-ти перстной кишки.

Из-за дефицита панкреатических ферментов нарушается всасывание белков, жиров, углеводов.

В физиологических условиях существуют защитные механизмы, которые предохраняют поджелудочную железу от самопереваривания образующимися в ней ферментами:

1. панкреатические протеазы вырабатываются в виде проферментов и активируются энтерокиназой в 12-ти перстной кишке;

2. плотные контакты апикальных частей ацинозных клеток препятствуют рефлюксу пищеварительных ферментов в межклеточное пространство;

3. лизосомы ацинусов надежно защищены от действия на них панкреатических ферментов;

4. избыточная выработка пищеварительных ферментов тормозится ингибиторами панкреатической секреции по принципу обратной связи.

Этиология. ЖКБ в 40% случаев приводит к развитию острого панкреатита. При прохождении конкремента через большой дуоденальный сосочек повышается давление в панкреатических протоках. Возможен рефлюкс в панкреатические протоки желчи и дуоденального содержимого. Прием алкоголя в 30% случаях вызывает возникновение острого панкреатита, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди, что способствует повышению давления в панкреатических протоках.

Возникающая в силу различных причин гипертензия главного панкреатического протока вызывает разрыв панкреатических протоков и выделение панкреатического секрета в паренхиму поджелудочной железы, с их последующей активацией. Ключевую роль играет активация трипсина, который активирует проферменты поджелудочной железы. Активация фосфолипазы А₂ способствует превращению лецитина, входящего в состав клеточных мембран, в лизолецитин, который оказывает цитотоксическое действие. Кроме того, трипсин способствует превращению проэластазы в эластазу, калликреиногена в калликреин с последующим образованием кининов, тромбопластина в тромбин. Эти превращения приводят к развитию микроциркуляторных расстройств. Важную роль играют лизосомальные гидролазы, которые высвобождаются. В результате возникает панкреонекроз.

Происходит экссудация плазмы в ретроперитонеальное пространство (за короткое время скапливается до 8 литров жидкости). В дальнейшем развивается гиповолемический шок, ведущий к развитию острой почечной недостаточности. Одновременно теряются альбумины и электролиты (в частности кальций). Накапливающиеся в крови в результате панкреонекроза токсины приводят к интерстициальному отеку легких и развитию острой дыхательной недостаточности (респираторный дистресс - синдром). Прогрессированию этого осложнения способствуют фосфолипаза и активация тромбопластических процессов, что ведет к развитию ДВС синдрома. Летальность достигает 30% и обусловлена системными осложнениями заболевания (гиповолемический шок, острая почечная недостаточность), а также развитием перитонита.