Концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце

Классификация ампутаций

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация конечности –это удаление ее периферическойчасти на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартику-ляцией. Это два вида усечений конечностей.Они относятся ккалечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос-ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.

Показания к ампутациям делятся на две группы:

абсолютные (первичные) –периферическая часть конеч-ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг-рожают жизни пострадавшего;

относительные (вторичные) –периферическая часть ко-нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг-рожают жизни пострадавшего.

Абсолютные показания:

ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности

его реплантации; повреждения тканей конечности с сочетанием трех ком-

понентов:раздробление кости;полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные показания:

анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой

сепсиса;

злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства и приобретенные деформации конечностей, не

поддающиеся коррекции.

В зависимости от сроков выполнения различают первич-ные, вторичные и повторные ампутации:

Первичная –выполняется при первичной хирургиче-ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

Вторичная –проводится в более поздние сроки(до7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-цесса, угрожающих жизни больного.

Повторная (реампутация) –выполняется при по-

рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож-нениях, возникших после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выде-

ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

244

Циркулярная (круговая)ампутация характеризуетсятем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко-нечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способарассечения мягких тканей:

1 Гильотинная –все мягкие ткани и кость рассекаютсяна одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необ-ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

2 Одномоментная – сначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

3 Двухмоментная –сначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

4 Трехмоментная –в первый момент рассекают кожу,подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

Овальная (эллипсовидная)ампутация характеризует-ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Лоскутная ампутация отличается тем,что при рассе-чении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв-ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута,закрывающего опил кости,под-

разделяются на:

фасциопластические –лоскут включает кожу,под-кожную клетчатку и фасцию;

миопластические –лоскут дополнительно включаетмышцы;

тендопластические –опил кости укрывается сухо-жилием;

костнопластические –опил кости укрывается кост-ной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

меньшая вероятность развития ишемии мягких тка-

ней.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций –ру-

бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

первый этап –определение уровня ампутации; второй этап –рассечение мягких тканей; третий этап –обработка надкостницы и пере-

пил кости; четвертый этап –обработка сосудов,нервов,

мышц и формирование культи.

Уровень ампутации –это место перепила кости.От негозависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-му очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видомампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкост-ницы и перепиливание кости.Выделяют три способа обработ-ки:

апериостальный –кость освобождается от над-костницы на протяжении 3-5 мм;

субпериостальный –костный опил укрывается

надкостницей (рекомендуется применять у детей);

транспериостальный –кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге-нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую костьперепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «над-лома» одной из них при завершении распила.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-вают две лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-пользование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте-

зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли-гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со-

суды перевязывают после ослабления давления жгута,что при-водит к появлению незначительного кровотечения и «маркиров-ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причи-ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан-ных рубцов.

Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-

тациях направлена на предотвращение образования грубой

Обработка нерва по Вернею:

нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе-ресекают выше уровня ампутации на 4-5см;

усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко-ротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной ра-

ны. Лишь в некоторых случаях(при газовой гангрене)культя неушивается. Наложение швов производят по следующим прави-лам:

сшивают мышцы – антагонисты; накладывают швы на собственную и поверхностную

фасции, что обеспечивает образование подвижного по-слеоперационного рубца;

используют кетгут для ушивания тканей (за исключени-ем кожи);

ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной куль-ти, пригодной к протезированию. К полноценной культе

предъявляются следующие требования:

культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

культя должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампута-

ции, должны сохранять нормальную подвижность;

кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время,подразделяют на следующие виды:

косметические; рабочие; миотонические;

биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили назва-ние порочных. Основные причины «порочности» культей: рас-

положение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалитель-ные процессы в культе и др.