2014-02-09
1289
Операции при синдактилии
При сращении двух пальцев операция производится в 4-5 лет, при сращении трех и более пальцев – на первом году жиз-ни. При кожной синдактилии разделяют мягкие ткани в меж-пальцевом промежутке, сохраняя пальцевые артерии и нервы,
особенно на ладонной поверхности. Производят тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект закрывают свободным кож-ным лоскутом, выкроеннымм на бедре или в подвздошной об-ласти. Пальцы разводят, трансплантант прижимают стерильны-ми салфетками или марлевым валиком и фиксируют повязкой.
При костной форме синдактилии разъединяют скальпе-
лем сросшиеся ногти соседних пальцев. Затем резекционным ножом, проволочной пилкой или кусачками Листона разделяют синостоз. Кожным трансплантантом укрывают линии разделе-ния пальцев.
251
Лекция № 15
Эндоскопическая хирургия –метод оперативного лечениязаболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х го-дов 20 века эти операции выполняют под контролем видеомони-тора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции наорганах брюшной и грудной полостей – лапароскопические и то-ракоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволи-ла радикальным образом перейти к выполнению минимально ин-вазивных вмешательств.
Минимально инвазивная хирургия –область хирургии,
позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным на-рушением их функций.
К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопиче-ские операции, выполняемые через естественные физиологиче-ские отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дрениро-вания полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Особенности эндохирургии:
Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).
Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.
Видимое пространство ограничено, отсутствует ощуще-ние «глубины».
Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как пре-имущества, так и недостатки.
Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.
Существует «эффект качелей» – направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.
Пальпация органов возможна только посредством инст-рументов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограни-ченную свободу движений.
Необходимо специальное оборудование и инструменты. Внедрение эндохирургической технологии устранило один
из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматич-ным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.
Преимущества эндоскопической хирургии перед тради-ционной:
Снижение травматичности операции. Объём рассекае-мых тканей, величина кровопотери и боль после операции суще-ственно меньше.
Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие тра-диционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. По-слеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
Снижение продолжительности нахождения в стацио-наре после операции в 2-5 раз.
Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3-4 раза.
Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 – 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациен-та.
Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.
Снижение потребности в лекарственных препаратах – экономическое и профилактическое значение.
В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических опе-раций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хи-рурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наи-более ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции.
Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:
летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым ме-тодом;
техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;
частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хи-рургии.
В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигну-ты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических забо-леваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 – 90% операций можно вы-полнить лапароскопически.
В хирургической гинекологии 85 – 90%полостных опера-
ций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод приме-няют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.
Однако смена технологий в других областях хирургии про-исходит не столь стремительно. Причины таковы:
Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существен-ных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
Увеличение объёма операции снижает значимость ща-дящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экс-тирпации желудка).
При обширных эндохирургических операциях необходи-мы дорогостоящие инструменты.
Радикальность эндоскопической операции при злокаче-ственных опухолях весьма сомнительна.
История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)
Эндохирургия берёт начало от эндоскопии–способа ос-мотра полостей человеческого тела. Применение первого эндо-скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при-писывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.
Лапароскопия впервые выполнена Д.О.Оттом в1901г.Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложилиспользовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».
Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро-
скопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для созда-ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.
Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом(1933
г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль-
ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография
впервые применена в 1940 г.
Инженер-хирург Курт Земм (Германия),разработал авто-матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри-брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов-ную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии),
им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержате-лей.
Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер-
вые была выполнена в 1985 г.
