К вопросу о неизгладимом обезображивании лица

При исследовании трупа оценка степени тяжести вреда здоровью имеет некоторые особенности, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы определить не представляется возможным (смерть наступила до того, как определился исход повреждения).

Последнее обстоятельство и является обоснованием невозможности установить тяжесть вреда здоровью, что и указывается в "Заключении" эксперта.

Однако в ряде случаев при исследовании трупа тяжесть вреда здоровью может быть установлена достаточно определенно:

а) тяжкий вред здоровью:

- если повреждение само явилось причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;

- если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;

- если имеются анатомические признаки потери зрения, речи: слуха, конечности или производительной способности, либо в медицинских документах имеются записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей;

б) вред здоровью средней тяжести (при отсутствии выше перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью):

- если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;

- если имеются объективные признаки (при исследовании трупа или в медицинских документах) значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети (не более 5%);

в) легкий вред здоровью (при отсутствии вышеприведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью):

- если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;

- если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности (5%).

Тяжесть вреда здоровью не может быть установлена: - если в процессе обследования и изучения медицинских документов сущность повреждения определить не представляется возможным;

- если исход неопасного для жизни повреждения не определился;

- если подозреваемый, потерпевший, обвиняемый и др. не могут быть представлены для экспертного обследования, либо эти лица отказываются от необходимых дополнительных осмотров или лабораторных анализов в случае, если эти негативные обстоятельства сочетаются с недостаточными сведениями в медицинских документах или отсутствием медицинских документов.

(фрагмент из лекции П.Грицаенко по теме: "Экспертиза живых лиц"

студентам 5 курса института прокуратуры УрГЮА)

Признак “неизгладимое обезображивание лица” является одновременно юридическим и медицинским фактом. В компетенцию судебно-медицинского эксперта входит установление тяжести вреда в соответствии с признаками, установленными Правилами. Кроме того, эксперт определяет факт неизгладимости повреждений лица. В соответствии с Правилами, под неизгладимостью понимается возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Обезображивание лица как критерий причинения тяжкого вреда учитывается не только в силу эстетических, но и по ряду других причин. Телесные повреждения, которые обезображивают лицо, свидетельствуют о том, что здоровью потерпевшего причинен тяжкий вред. Тяжесть этого вреда обуславливается тем, что лицо человека является легко ранимой частью тела, с повышенными болезненными ощущениями и близостью его тканей к головному мозгу. Ранение этих тканей может вызвать различного рода вторичные явления в виде заболевания головного мозга, паралича лицевых нервов и т.п. Кроме того, ранение лица, тем более то, которое неизгладимо его обезображивает, представляет собой тяжкую психическую травму потерпевшего, унижает его достоинство и в некоторых случаях (например, отделение носа) ставит потерпевшего в такие условия, что его пребывание в обществе может оказаться неприятным для окружающих. Причем, следует учитывать тот факт, что для некоторых субъектов (артистка, манекенщица) безупречно красивое лицо является принципиально важным условием успешного исполнения профессиональных функций, в отличие от других субъектов, для которых повреждения на лице не имеют столь принципиального значения. Следовательно, наличие в совершенном преступлении нескольких признаков тяжкого вреда здоровью свидетельствует о повышенной опасности преступника, и эти обстоятельства должны учитываться судом при назначении меры наказания виновному.

При осмотре потерпевшего необходимо подробное описание самого рубца – его подвижности, т.е. состояние спаянности с подлежащими тканями, вызывает ли он деформацию или асимметрию лица, нарушает ли он какую-либо функцию (к примеру, рубцовые искривления губ с зиянием щели рта и не позволяющего удерживать жидкую пищу во рту, выворот губ с обнажением зубов, либо не полное смыкание век левого глаза, нарушение мимики и др.). Устойчивы ли эти явления? Или они стали менее заметными по прошествии времени?

Общеизвестно, что любой рубец (даже на месте раны, за­жившей первичным натяжением, т.е. без нагноения), всегда не­изгладим. Однако такое узко ограниченное и упрощенное по­нимание неизгладимости последствий повреждения на лице потерпевшего вряд ли отвечает требованиям, предъявляемым в таких случаях к судебно-медицинской экспертизе. Чтобы уяснить это, достаточно обратиться к ныне применяемым Правилам, где указывают, что под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и прочее) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Таким образом, речь идет не о полном исчезновении рубца, а лишь об определенной степени обратного развития, когда они умень­шатся в размерах, побледнеют, станут малозаметными. Это может про­изойти само по себе или от применения терапевтических и физиотера­певтических лечебных мероприятий. Как правило, после заживления повреждения рубец кожи вначале имеет сине-ба­гровую окраску и выступает над ее поверхностью. Со временем рубец бледнеет, уменьшается в объеме, но не исчезает. В некоторых случаях, например при резаных ранах, рубец может уменьшиться, побледнеть и настолько измениться, что станет малозаметным.

"Правила" также определяют, что если же для устранения последствий повреждения (рубца) требуется оперативное вмешательство ( косметическая операция ), то повреждение считается неизгладимым.

Не всегда обоснованно трактуется указание "Правил" счи­тать повреждение неизгладимым при необходимости примене­ния мер оперативного вмешательства. В связи с этим возникает вопрос: что понимать под способ­ствующими изгладимости "нехирургическими средствами" (терапевтическими либо физиотерапевтическими мероприятиями), о которых упоминают "Правила"? В частности, должна ли быть отнесена к ним первичная хирургическая обработка ран, в боль­шинстве случаев предотвращающая возможность заживления вторичным натяжением (т.е. с нагноением) и формирование наиболее грубых рубцов? Практика показывает - несмотря на то, что само наименование "терапевти­ческие мероприятия" не охватывает в должной мере весь комплекс лечебных воздействий, способствующих изгладимости повреждений, включение в это понятие хирургической обра­ботки ран представляется не только оправданным, но и необходимым. Обусловлено это тем, что последствия повреждений могут быть отнесены к неизгладимым лишь в том случае, если для ликвидации их необходимо не любое оперативное вмешательство, а, как указывают "Правила", именно косметическая операция.

Здесь целесообразно также остановиться и на подходе экспертов к самому понятию изгладимости-неизгладимости, поскольку, как показывает практика, подход этот далеко не одинаков. Зачастую вывод о неизгладимости является однослож­ным, не мотивированным и категоричным: «повреждение неизгладимо», «пороховые татуировки неизгладимы» и т. п. В других, не говоря конкретно об изгладимости и неизгладимости последствий повреждения, эк­сперты высказывают свое мнение о степени заметности рубца в настоящее время и в будущем. Например: «Рубец побледне­ет и будет еле заметным» (или «менее заметным»); «Рубцы в области лица, оставшиеся после полученных ран, мало замет­ны и со временем будут еще менее заметными» и т. п. Означает ли такая формулировка, что последствия повреждений на лице изгладимы (или, наоборот, несмотря на малую степень заметности, являются все-та­ки неизгладимыми), сказать трудно. Во всяком случае, она предоставляет следователю возможность произвольного тол­кования в противоположных смыслах. Такое узко ограниченное и упрощенное понимание неизгладимости последствий повреждения на лице потерпевшего вряд ли отвечает требованиям, предъявляемым в таких случаях Законом к судебно-медицинской экспертизе. В связи с этим необходимо учесть и тот факт, что кожа (в т.ч. и ее поверхностный слой – эпидермис) выполняет защитную функцию: к примеру, через не поврежденный эпидермис не проникают микроорганиз­мы и многие вредные вещества, и способна регенерировать, т.е. обновляться. Регенерация эпидермиса обеспе­чивает его барьерную функцию благодаря постоянной замене и удалению наружных слоев, повреждающихся и содержащих микроорганизмы на своей поверхности, а также поверхностно расположенные импрегнированные (т.е. внедрившиеся, пропитывающие) инородные частицы. Период обновления поверхностного слоя кожи равен 20—90 сут, в зависимости от области тела и возраста; при этом он резко сокращается при воз­действии на кожу различных раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях.

Применяемые ныне Правила (Приказ Министра здравоохранения СССР №1208 от 11 декабря 1978 г. "Определение степени тяжести телесных повреждений") в п.14:"… Под изгладимостью повреждения следует понимать зна­чительное уменьшение выраженности патологических изме­нений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с те­чением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешатель­ство (косметическая операция), то повреждение лица считается неизгладимым".

К сожалению, каких-либо разъяснений о том, что следует понимать под оперативным вмешательством (хирургической операцией, косметической операцией), Правила не содержат.

"Медицинская энциклопедия" в гл.IV (хирургические болезни) дает следующее определение хирургической операции – "хирургическая операция – это механическоевоздействие (к примеру, скальпелем, иглой при пункции гнойника) на ткани и органы, производимое для излечения болезни, облегчения страданий или же с целью диагностики".

В связи с этим представляется, что операция должна рассматриваться как косметическая:

1) если основная цель, побуждающая к ее производству, заключается не в восстановлении функции поврежденного участка лица, а в восстановлении его первоначальных или близких к нормальным черт;

2) если она направлена на устранение уже сформировав­шегося дефекта, то есть когда произошло полное отделение какой-либо части (например, части носа, губы, ушной рако­вины) или когда уже по окончании процесса заживления ос­тались неустранимые терапевтическим путем дефекты в виде рубцов, западений, искривлений и т. п.

В косметологии к косметическим операциям (т.е. хирургическим методам) относят: операции на молочных железах: их увеличение (аугментация) либо уменьшение (мамморедукция), реконструкция молочной железы, коррекция формы молочной железы (мастопексия); операции по изменению контуров тела (липосакция – удаление жировых

отложений и изменение контра и абдоминопластика (устранение отвисающего живота); операции при облысении (трансплантация либо имплантация волос); операции при близорукости, дальнозоркости, астигматизме; LASIK - лазерная коррекция зрения; Блефаропластика - удаление мешков под глазами и нависающих век.

К косметическим процедурам относятся: Омоложивающие процедуры: ботокс, золотое армирование; Нехирургическая коррекция формы лица (Биогели, Рестилайн); Лазерная шлифовка кожи; Химический пилинг; Методы эпиляции и депиляции: аппаратная и лазерная эпиляция, термолиз (включая blend, flash методы), электролиз (включая blend метод), домашняя эпиляция; шугаринг (удаление волос с помощью раствора сахара); Лечение целлюлита (ряд домашних и салонных методов лечения); Солярий (загар).

Прямого указания на комиссионный характер данного вида экспертизы Правила не имеют, однако, представляется неверным считать, что судебно-медицинский эксперт глубоко знает вопросы косметологии, чтобы решать вопрос о необходимости косметической операции.

Косвенно об этом свидетельствуют и рекомендуемые косметологом методы – электроэпиляция поверхностно расположенных инородных тел, пилинг, терапевтическое лечение в стационаре не относятся к косметическим операциям, а входят в перечень косметических процедур. Т.о. речь не идет о хирургическом вмешательстве в том определении, какое принято в медицине и судебной медицине.

В судебно-следственной практике довольно редко встречаются случаи принятия решений по поводу неизгладимого обезображение лица. В связи с этим у работников органов расследования и судей встречаются затруднения при их оценке.

Закон предусматривает обезображивание лица. Последнее может возникнуть в результате механи­ческих повреждений лица, ожогов пламенем, кислотой и др.

Понятие обезобра­жение относится только к лицу — "образу". Анатомической гра­ницей лица признано считать край волосистой части головы в области лба и висков, задний край ушной раковины, ниж­ний край и угол нижней челюсти. Юридическое толкование границ лица несколько шире, они включают дополнитель­но две верхние трети переднебоковых поверхностей шеи.

Если же последствия повреждения (а это чаще — рубцы) располагаются в нижней трети шее, на груди и других местах, прикрываемых платьем, то это не относится и не оценивается как обезображивание, хотя изменять, «уродовать» внешность человека могут и искривление позвоночника, деформация конеч­ностей, неподвижность вследствие анкилозов в суставах, например в тазобедренных, и другие дефекты.

Повреждения, повлекшие за собой неизгладимое обезображение лица, сами по себе, как правило, не причиняют тя­жкого вреда здоровью человека, и законодатель, относя такие последствия ккатегории тяжких, руководствуется здесь не патологическим, а психологическим (эстетическим) критерием.

Для того чтобы повреждения были отнесены к тяжким, Закон предусматривает следующую совокупность признаков:

а) последствие повреждения должно быть на лице;

б) судебно-медицинский эксперт долже­н обосновать, что это повреждение (вернее, его последствие) является неизгладимым;

в) будучи неизгладимым, оно должно устойчиво обезображивать лицо потерпевшего на основе сложившихся в обществе эстетических представлений и учетом пола, возраста, специальности и т.д. Дело в том, что для некоторых субъектов (артисты, манекенщицы, человек, представляющий лицо фирмы и др.) безупречно красивое лицо является принципиально важным условием успешного исполнения профессиональных функций, в отличие от других субъектов, для которых повреждения на лице не имеют столь принципиального значения и не влияют на заработок.

Примерами очевидного обезображивания лица могут явиться, в частности, следующие последствия повреждений:

-глаза (даже слепого): отсутствие глазного яблока, помутнение хрусталика (катаракта), помутнение роговицы, вывороты век, рубцы век, сращение век и др.

-носа: отсутствие носа, значи­тельные дефекты спинки носа, из­меняющие его форму, отсутствие или дефект одного или обоих крыльев носа.

-уха: полное отсутствие одной или обеих раковин или значитель­ной части их, рубцовые искривле­ния раковины, хотя эти дефекты и могут быть прикрыты волосами.

-губ: рубцовые искривления губ с зиянием щели рта, выворотом губ, обнажением зубов.

-зубов: отсутствие зубов редко может рассматриваться как обезображивание, потому что дефекты и отсутствие зубов вследствие заболе­ваний встречаются не так редко. Отсутствие зубов, кроме того, может быть легко и незаметно во многих случаях возмещено протезом (т.е. не хирургическими методами и не косметическими операциями).