2014-02-09
2256
Таблица 1. Время возникновения и характер некоторых врождённых пороков развития
Влияние вредных факторов на плод.
Материнский, а следовательно и плодовый организм во время беременности подвергаются нeпpepывнoму воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Под влиянием этих факторов изменяется течение физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, в результате чего в ряде случаев возникают различные формы патологии.
Среди многочисленных факторов внешней среды, которые способны вызывать патологические реакции в организме матери и плода, наибольшее практическое значение имеют разнообразные химические агенты, ионизирующая радиация и лекарственные препараты. Большое влияние на организм матери и плода оказывают также курение и алкоголь.
По своей природе факторы, оказывающие вредное влияние на плод, делятся на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным относятся:
· физические (температура-перегревание, переохлаждение организма матери, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация),
· химические (вещества, применяемые в промышленности и в быту, проходящие через плацентарный барьер; лекарственные вещества и наркотические препараты; избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.),
· биологические (вирусы, бактерии, протозойные инфекции).
К эндогенным относятся:
· алиментарный (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает частоту появления пороков развития плода);
· хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия) приводит к задержке развития плода;
· экстрагенитальная патология.
Способ и длительность воздействия тератогенного фактора обуславливают тип и выраженность порока развития. Частота возникновения и тяжесть патологии развития возрастают с увеличением дозы, воздействующего фактора, следовательно тератогенность повреждающего агента зависит от скорости его поступления и концентрации в организме беременной. Так при внутривенном введении препаратов (например, антибиотиков) тератогенный эффект существенно выше, чем при оральном приёме той же дозы (медленное и неполное всасывание вещества в желудочно-кишечном тракте).
| Локализация | Порок развития | Стадия органогенеза | Время возникновения | Примечание |
| цнс | Голопрозэнцефалия | Формирование прехордальной мезодермы | 23 дня | Сопровождается дефектами лица |
| Анэнцефалия | Закрытие передней части нервной трубки | 26 дней | Последующая дегенерация переднего мозга | |
| Менннгомиелоцеле | Закрытие задней части нервной трубки | 28 дней | В 80% случаев локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника | |
| Лицо | Расщелина верхней губы | Заращение губы | 36 дней | В 42% сопровождается расщелиной нёба |
| Жаберный синус или киста | Исчезновение жаберной щели | 8 недель | Локализация: среднее ухо, евстахиеватруба, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы | ||||
| Синдром Робена | Формирование нижней челюсти | 9 недель | Гипоплазия нижней челюсти, U-образная расщелина задней части нёба | ||||
| Расщелина верхней челюсти | Соединение нёбных отростков верхней челюсти | 10 недель | |||||
| Шея | Атрезия пищевода и трахеопищеводные свищи | Разделение передней кишки на трахею и переднюю кишку | 30 дней | ||||
| Серозная киста задней поверхности шеи | Лимфовенозное соединение в области яремных лимфатических мешков | 40 дней | Связано с синдромом Тёрнера (ХО) | ||||
| Живот | Атрезия и свищи прямой кишки | Латеральное разделение клоаки на прямую кишку и мочеполовой синус | 6 недель | ||||
| Диафрагмальная грыжа | Закрытие плевроперитонеального канала | 6 недель | |||||
| Атрезия двенадцатиперстной кишки | Реканализация двенадцатиперстной кишки | 7-8 недель | |||||
| Незавершённый поворот кишечника | Поворот кишечной петли. | 10 недель. | Сопровождается неполным или неправильным прикреплением брыжейки | ||||
| Омфалоцеле | Отделение желточного мешка | 10 недель | |||||
| Дивертикул Мёккеля | Облитерация желточного протока | 10 недель | Может содержать ткань желудка или поджелудочной железы | ||||
| Мочеполовая система | Экстрофия мочевого пузыря | Миграция подпупочной мезенхимы | 30 дней | Сопровождается дефектами мюмерова и вольфова протоков | |||
| Непроходимость мочеиспускательного канала | Неполная редукция мюллеровых протоков у мужчин | 9 недель | Формирование клапанов в предстательной части уретры у мальчиков | ||||
| Двурогая матка | Сращение нижней части мюллеровых протоков | 10 недель | |||||
| Гипоспадия | Сращение мочеполовых складок, передней части малых половых губ | 12 недель | |||||
| Крипторхизм | Опущение яичек в мошонку | 7-9 месяцев | |||||
| Сердце | D-транспозиция крупных сосудов | Изгиб петли сердечной трубки | 34 дня | ||||
| Дефект межжелудочковой перегородки | Заращение межжелудочковой перегородки | 6 недель | |||||
| Открытый артериальный проток | Закрытие боталюва протока | 9-10 месяцев | |||||
| Конечности | Аплазия лучевой кости | Генез лучевой кости | 38 дней | Часто сопровождается другими дефектами дис тальных частей конечностей | |||
| Выраженная синдактилия | Разделение пальцевых фаланг | 6 недель | |||||
По: Graham JM, Clinical approach to human structural defects. In: Seminars in Perinatology, wl 16(1), suppl. Edited by Creasy R, Warsaw J. Duluth, Sounders, 1991, p.5
Известно, что распространенность самопроизвольных абортов составляет 15 – 20 % общего числа беременностей, 3 – 5 % новорожденных имеют пороки развития, ещё у 15 % детей пороки развития выявляются в возрасте 5 – 10 лет.
Тератогенез – возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней.
Тератогенные факторы распространены достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименований каких-либо лекарственных средств. В быту и на работе беременные нередко контактируют с различными вредными веществами. В США, например, 10 – 20 % беременных употребляют наркотики.
Тератогенным считается химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим критериям:
· доказана связь между действием фактора и формированием порока развития;
· эпидемиологические данные подтверждают эту связь;
· действие повреждающего фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития;
· при редком воздействии повреждающего фактора формируются характерные пороки развития.
Выделяют следующие особенности влияния тератогенных факторов:
1. Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость тератогенного действия может различаться.
2. Для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1 – 3 порядка ниже летальной. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер тератогенного фактора оценить не удается.
3. Различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме и проникать через плаценту.
4. Чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться.
Основные группы тератогенных факторов:
1. Лекарственные средства и химические вещества.
2. Ионизирующее излучение.
3. Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной.
4. Инфекции.
На основании рекомендаций FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) выделяют следующие категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности:
1. Категория А. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример – хлорид калия.
2. Категория В. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример – инсулин.
3. Категория С. У животных выявлено тератогенное действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено. Пример – изониазид.
4. Категория D. Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым риском для плода, однако польза от применения превосходит возможное побочное действие. Пример – диазепам.
5. Категория Х. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример – тетрациклины, изотретиноин (изомер витамина А или высокие дозы самого витамина А, более 8000 ЕД в сутки)).
Основные тератогенные лекарственные средства и химические вещества: метотрексат, андрогены, бусульфан, каптоприл, варфарин, циклофосфамид, диэтилстильбэстрол, фенитоин, эналаприл, этретинат, йодиды, карбонат лития, тиамазол, пеницилламин, изотретиноин, тетрациклины, талидомид, триметадион, вальпроевая кислота, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), пириметамин (в исключительных случаях по абсолютным показаниям назначают только в III триместре); производные хлордифенила, ртуть.
Безвредны для матери и плода: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин (группа макролидов), клиндамицин, ванкомицин, изониазид (применяется для лечения активных форм туберкулеза, но профилактическое лечение беременным не назначают).
Неблагоприятного влияния не наблюдалось, однако действие препарата изучено недостаточно, поэтому беременным назначается в крайних случаях: имипенем, азитромицин (группа макролидов), азтреонам (группа монобактамов, действует на анаэробные грамотрицательные палочки), хлорамфеникол, препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и др.) в связи с их ото- и нефротоксичностью, метронидазол (может оказывать канцерогенное действие на плод), рифампицин (есть сведения об аномалиях развития конечностей, в связи с этим более безопасным является этамбутол), ацикловир (назначают только в крайних случаях при диссеминированной инфекции, вызванной вирусами простого герпеса или varicella-zoster), относительные противопоказания во время беременности имеет зидовудин, применяемый для лечения ВИЧ-инфекции (канцерогенное и тератогенное действие его не изучено, но исследования показали, что он снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ).
