Оценка сердечной деятельности плода

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ДАННЫМ КТГ

Параметры	Баллы
Базальная ЧСС	< 100 > 180	100-120 160-180	120-160
Вариабельность	Частота осцилляций в 1 мин	<3	3-6	> 6
Амплитуда осцилляций в 1 мин	< 5 или синусоидальная	5-9 или > 25	10-25
Временное изменение ЧСС	Акцелерации	Абсолютное отсутствие (даже при шевелении)	Периодические	Спорадические
Децелерации	Поздние длительные или Вариабельные	Поздние кратковременные или Вариабельные	Отсутствие или пикообразные

Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведе­нию функциональных проб.

Несмотря на то, что KTГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с функциональными пробами.

Существуют два способа оценки состояния плода во время беременности. Это нестре­ссовый тест определения реактивности плода и пробы со стрессорным воздействием на плод.

Нестрессовый тест (НТ) является наиболее распространенным методом мониторного контроля при оценка состояния плода. Запись KTГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две ак-целерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движе­ния плода и соответствующих акцелераций определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения пло­да не появляются или ее отмечается акцелераций ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности 1 раз в 2-4 недели. Метод является простым, безопасным для матери и плода и может с успехом приме­няться в условиях женской консультации.

Стрессовые тесты:

· окситоциновый тест

· другие функциональные пробы (физическая нагрузка, ингаляции кислорода, задержка дыхания на вдохе и выдохе, термическое раздра­жение кожи живота, введение в организм матери атропина, сульфата магния и других препаратов) не получили широкого распространения в клинической практике, так как их диагностическая ценность менее эффективна по сравнению с нестрессовым и окситоциновым тестами.

Единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто неспособен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Поэтому контрактильный стрессовый тест представляет высокую ценность для выявления угрожающего состояния плода во время бе­ременности.

Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина – так называемый окситоциновый тест (ОТ). На брюшную стенку поме­щают устройство для KTГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представ­ляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового тес­та. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна ипе­ред началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5%раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения min 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появле­ния трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сок­ращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелераций. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже 110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелераций в поло­вине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелераций.

При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупеит, партусистен). Клини­ческое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений, таких как маточное кровотечение у беременных с предлежанием пла­центы, развитие преждевременных родов, угрожающий разрыв матки и др. В связи с возможными осложнениями проведение ОТ противопока­зано при предлежании плаценты, многоводии, многоплодии, наличии рубца на матке, поперечном положении плода, тяжелом позднем гестозе. Применение ОТ следует ограничить теми случаями, когда нестрессовый тест окажется ареактивным. У большинства таких женщин (80%) ОТ оказывается отрицательным, т.е. без выраженной патологии. Сочетание ареактивного НТ со стойкими поздними децелерациями при ОТ указывает на наличие гипоксии плода. В таких случаях необходимо прерывание беременности, особенно если для этого имеются клинические предпосылки. Нарастание тяжести гипоксии можно проследить в динамике при записях КТГ. Вначале отмечается нормальная или сниженная вариабельность и наличие поздних децелераций, а затем – сниженная вариабельность или ее отсутствие и поздние децелерации. Следовательно, поздние децелерации являются более ранним признаком угрожающего состояния плода, чем отсутствие вариабельности. Однако, учитывая, что ОT является инвазивным мето­дом, который сопровождается большим числом возможных осложнений и значительной затратой временя, большинство специалистов огра­ничиваются проведением только нестрессового теста в качестве скриннинг-метода для определения гипоксии плода.

Одним из лучших методов первичной оценки состояния плода является биофизический профиль, который включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при узи в реальном масштабе времени.

Критерии оценки биофизических параметров (БФПП)

Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Нестресовый тест	5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения	2 – 4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения	1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения
Дыхательные движения плода	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин	Продолжительность < 30 с или их отсутствие за 30 мин
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин	1 или 2 генерализованных движений за 30 мин	Отсутствие генерализованных движений
Тонус плода	1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин	Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо кончностей, либо позвоночника за 30 мин	Конечности в разгибательном положении
Объем околоплодных вод	Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1 см, но менее 2 см	Тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см
Степень зрелости плаценты	0, I, II степень зрелости	Расположение плаценты на задней стенке матки, затрудняющее ее исследование	III степень зрелости

Степень зрелости плаценты определяют при ультразвуковой плацентографии, и определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

· 0 степень зрелости – плацента в виде хориальной пластинки; вещество плаценты однородное (гомогенное), без эхогенных уплотнений; базальный слой не идентифицируется; характерна в сроках беременности от 27 до 30 нед;

· I степень – хориальная пластинка слегка волнистая; паренхима плаценты с небольшим количеством эхогенных зон; базальный слой не идентифицируется; характерна в сроках беременности 30 – 32 нед;

· II степень – хориальная пластинка с углублениями, уходящими в вещество плаценты, но не на все протяжении; паренхима плаценты с линейными эхогенными уплотнениями (в виде запятой); базальный слой в виде линейно расположенных небольших эхогенных зон – базальный пунктир; характерна в сроках беременности 34 – 36 нед;

· III степень – хориальная пластинка с углублениями, достигающими базального слоя; в паренхиме плаценты визуализируются округлые уплотнениями с разряжением в центре; в базальном слое большое количество сливающихся эхогенных зон, дающих акустическую тень; характерна для доношенной беременности.

Высокой информативностью, относительной простотой, безопасностью, возможностью использовать на протяжении всей беременности является неинвазивный метод допплерометрического исследование кровотока в системе мать – плацента – плод. Для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточные артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Применение инвазивных методов диагностики состояния плода оправдано в тех случаях, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами, к которым относятся:

Ø амниоцентез – трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод,

Ø кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

Ø биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8–12 нед. Под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий

Ø фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Амниоцентез, надлобковый доступ

Кордоцентез: 1 – датчик, 2 – пункционная игла, 3 – пупочная вена, 4 – артерии пуповины;