Этапы операции

Характерные признаки прямой паховой грыжи

• Выходные ворота находятся в области меди­альной паховой ямки (fossa inguinalis medialis).

• Грыжевой мешок проходит практически пер-

пендикулярно паховой связке, имеет пря­мое направление, образуя наружное выпя­чивание в собственно лобковой области, и лежит кнутри от нижней надчревной арте­рии (a. epigastrica inferior).

• Грыжевой мешок не спускается в мошонку
и не покрыт общей влагалищной оболоч­
кой семенного канатика и яичка.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Операция по поводу паховой грыжи — одна из наиболее распространённых (10—15% всехабдоминальных операций). В России ежегод­но производится до 200 тыс. операций гернио-пластики, в США — более 500 тыс.

Показания. Боль, нарушение функции желу­дочно-кишечного тракта, затруднения при фи­зической работе. Ущемлённая паховая грыжа — абсолютное показание к экстренной операции.

• Подготовительный этап — обезболивание

• I этап — грыжесечение.

♦ Послойное анатомическое рассечение тка­ней в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.

♦ Рассечение грыжевых ворот.

♦ Выделение грыжевого мешка с атравма-тичным разделением оболочек, покрыва­ющих его.

♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержи­мого.

♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

• II этап — пластическое закрытие грыжевых

ворот.

Обезболивание. Проблема выбора оптималь­ного способа обезболивания при паховых гры­жесечениях, несмотря на её давность, остаётся нерешённой. Одни хирурги отдают предпоч­тение общему обезболиванию, другие тради­ционно применяют местную анестезию. Об­щая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бы­вает важно для выявления небольших грыже­вых мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и нали­чия квалифицированного персонала.

• Местная анестезия проста и доступна, опти-

мальна у больных престарелого возраста. Основные недостатки всех способов мест­ной анестезии:

♦ трудность достижения полной анестезии, осо­бенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж;

♦ ограниченность действий хирурга;

♦ психологический эффект присутствия больного на операции;

♦ инфильтрация тканей анестетиком затруд­няет их дифференцировку.

• Проводниковая анестезия. В последнее деся­
тилетие в крупных клиниках, специализи рующихся на проблемах герниологии, на­шла широкое применение проводниковая анестезия, отличающаяся простотой, универ­сальностью и обеспечивающая пролонгиро­ванный обезболивающий эффект.

♦ Техника. Производят один вкол на уров­не передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объё­мом до 150-200 мл. После этого иглу из­влекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анесте­зии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см, а затем неболь­шое количество анестетика вводят лате-ральнее ости (рис. 12-45).

Основное преимущество данного варианта анестезии — простота и безопасность вы­полнения. Блокада всех нервов производит- ся из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный ва­риант анестезии применим при любых ви­дах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсут­ствие инфильтрации тканей раствором ане­стетика в области операции. При повтор­ных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие ане­стетика ещё больше осложняет ориентацию. I этап — паховое грыжесечение.

• Послойное рассечение мягких тканей. Прово­дят разрез кожи, подкожной клетчатки и глу­бокого листка поверхностной фасции дли­ной 8—12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латераль­ной и средней её трети до лонного бугорка (рис. 12-46). Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastrica super-ficialis) захватывают зажимами, пересекают и перевязывают тонким кетгутом. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота и расширенное поверх­ностное паховое кольцо.

Рассечение грыжевых ворот. Апоневроз на­ружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчат­ки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота (рис. 12-47, а). Края рассечённого апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отде­ляют от подлежащих тканей: медиальный лоскут — от наружной косой мышцы жи­вота, а латеральный — от элементов семен­ного канатика (рис. 12-47, б). При этом обнажаются нижние свободные края внут­ренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мыш­цами и паховой связкой), а на его поверх­ности — подвздошно-паховый нерв (п. Шо-inguinalis). Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикреп­ления к лобковой кости. • Выделение грыжевого мешка. Продольно рассе­кают общую влагалищную оболочку семенно­го канатика и среди её элементов отыскиваютстенку грыжевого мешка, которую узнают по белесоватому цвету. Грыжевой мешок тщатель­но отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем — в проксималь­ном до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 12-48, а). Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреж­дения необходимо сместить кнаружи. Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его со­держимого. Грыжевой мешок вскрывают в области дна и производят его ревизию рис. 12-48, б). Если грыжевого содержимо­го нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только данный признак позволяет считать объектив­ным выделение грыжевого мешка. При нали­чии грыжевого содержимого в грыжевом меш­ке проводят его осмотр и, если он не изменён, вправляют в брюшную полость (рис. 12-49, а). • Высокое прошивание (перевязка) и отсечение грыжевого мешка у шейки. Стенку грыжево­го мешка рассекают по оси под контролем зрения до шейки. Грыжевой мешок макси­мально вытягивают и шейку грыжевого меш­ка как можно проксимальнее прошивают кетгутом под контролем зрения. Концы ни­тей завязывают на одной, а затем на другой стороне (рис. 12-49, б). Во время проши­вания шейки и завязывания лигатур грыже­вой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной пет­ли или сальник. Периферическую часть гры­жевого мешка листальнее наложенной ли­гатуры отсекают (рис. 12-50). Убедившись, что нет кровотечения из куль­ти грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассечённую фасцию мышцы, поднимаю­щей яичко {fascia cremasterica), накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается I этап операции грыжесечения. Недостатки

• Вскрытие пахового канала вольно или не­вольно сопровождается травмированием эле­ментов семенного канатика при его выде­лении, перемещении и иссечении мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster). He слу­чайно уже появилась проблема хирургичес­кого лечения мужского бесплодия, развив­шегося после паховых грыжесечений.

• Принципиальная невозможность ликвидиро­вать воронку грыжевого мешка полностью.

• Сложность выполнения.

II этап — пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-то-пографических отношений и физиологических функций.

Все современные способы пластики пахо­вого канала при паховых грыжах можно разде­лить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при

косых паховых грыжах производят с рассече- нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (спосо­бы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала

при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного кана­тика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Осложнения при паховом грыжесечении

Из операционных и ближайших послеопе­рационных осложнений при грыжесечениях отметим основные:

• Повреждения крупных сосудов, чаще бедрен­ной вены, реже артерии, в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами.

• Гематомы в области пахового канала и мо­шонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении.

• Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями.

• Ранения мочевого пузыря.

• Нагноения как результат нарушения асепти­ки и грубого обращения с тканями.

• Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яич­ко, иногда в бедро, возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешатель­ства и невролиза.

• Тромбозы и последующие тромбофлебиты

вен, таза, бедра и голени, инфаркты лёгкого и эмболии лёгочной артерии. Тромбоэмбо-лические осложнения возникают на 1-8-е сутки после операции. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Способ Боброва-Люка-Шампионьвра

Техника. Рассекают мягкие ткани соответ­ственно проекции пахового канала. После рас сечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см ди-стальнее шва, наложенного на шейку мешка.

Переднюю стенку пахового канала укреп­ляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с за­хватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика распо­лагаются сзади (рис. 12-51).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкож­ную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы (рис. 12-52).

Преимущества. Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает прижив­ление однородных тканей. Способ гарантируетполноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротичес-кого укрепления передней стенки пахового ка­нала при косых паховых грыжах.

Способ Жирара

Техника. После обработки и отсечения грыже­вого мешка растягивают в стороны лоскуты апо­невроза наружной косой мышцы живота и на пер­вом этапе подшивают к паховой связке отдельными узловыми шёлковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц жи­вота впереди семенного канатика (рис. 12-53, а).

При этом необходимо избегать захвата в лигатуру подвздошно-пахового нерва (п. ilioin-guinalis), так как ущемление его ведёт к разви­тию тягостных и длительных болей, иррадии-рующих в пах. После этого на всём протяжении разреза, узловыми шелковыми швами подши­вают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 12-53, б).

Всего накладывают 5-7 шёлковых швов, ко­торые затем поочередно завязывают. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлён ли семенной канатик. Латеральный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы живота укла­дывают поверх медиального (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шёлковых швов к последнему (рис. 12-54, а). Вновь образован­ное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества. В результате произведённой пластики пахового канала создаётся довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы, который препятствуетвыпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи (рис. 12-54, б).

Недостатки. Возможное разволокнение пахо­вой связки, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.