Иммунными нарушениями

Диффузные болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями (коллагенозы) – группа аутоиммунных заболеваний, в основе которых лежит дезорганизация соединительной ткани, обусловленная аутоиммунными процессами и нарушением микроциркуляции.

Основными представителями диффузных болезней соединительной ткани являются красная волчанка, склеродермия и дерматомиозит.

Системные диффузные болезни соединительной ткани характеризуются полиморфизмом клинической картины с наличием симптомов поражения внутренних органов и сосудов, рецидивирующим течением с чередованием ремиссий и рецидивов. Поражение кожи является почти постоянным, а нередко первым симптомом болезней соединительной ткани. Выделяют также кожные формы красной волчанки, cклеродермии и узелкового полиартериита, при которых дерматологические проявления в течение многих лет, а иногда всей жизни больного являются единственным симптомом болезни.

Общая характеристика диффузных болезней соединительной ткани с иммунными нарушениями.

В основу объединения диффузных болезней соединительной ткани в одну группу положен ряд общих клинических, морфологических и иммунологических признаков.

Впервые было обращено внимание на общность морфологических признаков, заключающихся в прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, развивающихся на основе нарушений иммуногенеза и микроциркуляции. Основным патоморфологическим изменением при этом является так называемое фибриноидное набухании коллагена, что дало основание в 1942 г. Клемпереру с соавт. объединить данные заболевания под названием "диффузная коллагеновая болезнь, или коллагеноз". Оказалось, однако, что при так называемом коллагенозе дезорганизация соединительной ткани касается всех ее компонентов – волокнистых структур, межуточного аморфного вещества, сосудов, клеток, нервных волокон. Поэтому в настоящее время вместо названия коллагеноз употребляют термин "диффузные болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями" (ДБСТ).

Различают четыре фазы дезорганизации соединительной тканипри ДБСТ: мукоидное набухание, фибриноидное изменение, развитие клеточных реакций и склероз ткани.

1. Мукоидное набухание характеризуется перераспределением и накоплением в аморфном веществе соединительной ткани гликозаминогликанов (кислых мукополисахаридов): хондроитинсульфата; гиалуроновой кислоты и др.) в связи с их высвобождением из комплексов с белками. Это поверхностная обратимая стадия дезорганизации соединительной ткани.

2. Фибриноидное изменение определяется проникновением в ткань вследствие ее повышенной проницаемости белков плазмы – альбуминов, глобулинов, фибриногена, причем последний быстро превращается в фибрин. Гликозаминогликаны вступают в нерастворимые соединения с фибриногеном при его переходе в фибрин, откладываются как на коллагеновых волокнах, так и между ними. В течение этого процесса происходит патологическая рекомбинация тканевых и плазменных белков и полисахаридов. Вся эта вновь образующаяся гетерогенная масса, пропитывающая соединительную ткань, носит название фибриноида, в котором всегда обнаруживаются иммунные комплексы. В результате происходят необратимые процессы вплоть до фибриноидного некроза.

3. Клеточные реакции. Вокруг очагов развитого фибриноидного изменения или некроза наблюдается очаговая или диффузная пролиферация гистиоцитов, фибробластов, лимфоцитов и плазматических клеток.

4. Склероз возникает в связи с пролиферацией фибробластов с последующим коллагенообразованием.

Ведущую роль в патогенезе ДБСТ играют аутоиммунные процессы. Основу аутоиммунной патологии составляет иммунорегуляторный дисбаланс в виде угнетении супрессорной и увеличения хелперной активности Т-лимфоцитов и гиперпродукции аутоантител различной специфичности.

Об аутоиммунном патогенезе этих заболеваний свидетельствуют следующие данные:

- образование аутоантител;

- образование иммунных комплексов антиген – антитело, фиксирующихся в тканях и вызывающих в них воспалительную реакцию;

- скопление в поврежденных тканях лимфоидных и плазматических клеток;

- гипергаммаглобулинемия;

- частое сочетание диффузных болезней соединительной ткани с другими аутоиммунными болезнями: тиреоидитом Хашимото, гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой,

- а также эффективное терапевтическое действие кортикостероидных гормонов и цитостатиков.

Кардинальным симптомом диффузных болезней соединительной ткани является нарушение микроциркуляции и развитие так называемого синдрома капилляротрофической недостаточности, основными проявлениями которого являются уменьшение кровотока и гипоксия тканей. Причины этого – иммунокомплексное повреждение сосудистых стенок, повышение агрегации форменных элементов крови, ухудшение ее реологических свойств, ДВС-синдром.

Красная волчанка

Красная волчанка проявляется в двух основных клинических разновидностях.

Одна из них характеризуется кожными изменениями – дискоидная и диссеминированная формы;

для другой характерны не столько изменения кожи, сколько общие расстройства и поражения внутренних органов – системная красная волчанка.

Этиология: вирусная инфекция на фоне генетически детерминированных нарушений иммунитета. Доказано семейно-генетическое предрасположение.

Патогенез:

1) нейрогормональные расстройства (беременность, аборты, роды, начало менструальной функции), инфекции (особенно у подростков);

2) образование циркулирующих аутоантител (антиядерные антитела);

3) формирование циркулирующих иммунных комплексов (откладываются на базальных мембранах различных органов и вызывают их повреждение и воспаление);

4) гиперреактивность гуморального иммунитета связана с нарушениями клеточной иммунорегуляции;

5) гиперэстрогенемия, сопровождающаяся снижением клирекса циркулирующих иммунных комплексов.

Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Первичный очаг красной волчанки часто развивается после термических, лучевых, химических ожогов, отморожения, механического повреждения кожи, в ряде случаев при длительном приеме лекарственных препаратов.

Дискоидная и диссеминированная красная волчанка – хроническое кожное заболевание, характеризующееся тремя основными признаками: эритемой, гиперкератозом и атрофией.

Поражается преимущественно кожа лица, реже – волосистой части головы, верхней части груди, спины и пальцев рук.

Процесс начинается с появления одного или нескольких розовых или ярко-красных пятен.

При дискоидной форме пятна постепенно увеличиваются и превращаются в более или менее инфильтрированные бляшки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гиперкератоз, вначале фолликулярный, в форме небольших шипиков, в дальнейшем – разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшки покрывается плотными, с трудом удаляемыми чешуйками. Лишь на периферии остается свободная от роговых наслоений красная, нередко слегка возвышающаяся в виде валика кайма. При снятии чешуек на их нижней поверхности обнаруживаются шипики. Соскабливание чешуек болезненно.

Типична локализация этой формы красной волчанки на коже носа и щек, где она часто приобретает очертания бабочки.

При диссеминированной форме первоначально возникшие пятна не имеют тенденции ни к значительному росту, ни к инфильтрации. Достигнув определенной величины, они останавливаются в росте. На их поверхности также возникает гиперкератоз в виде белых, с трудом удаляемых чешуек, соскабливание которых вызывает болезненность. Количество очагов различно; они беспорядочно рассеяны на коже лица, изредка возникают на ушных раковинах, на коже верхней части груди и спины.

По прошествии более или менее длительного времени начинается разрешение очагов. Оно возникает в их центре, постепенно распространяется к периферии и заканчивается образованием рубцовой атрофии. При диссеминированной форме атрофия обычно поверхностна, порой едва заметна; при дискоидной представляется в форме значительного истончения кожи, которая собирается в складки, наподобие папиросной бумаги, и имеет белый цвет, или в форме грубых, несколько вдавленных в кожу, слегка пигментированных обезображивающих рубцов.

Течение дискоидной и диссеминированной красной волчанки отличается большой длительностью и склонностью к обострениям и рецидивам, которые часто возникают на местах ранее бывших поражений, на фоне рубцовой атрофии или в их окружности. Общее состояние больных не нарушено.

При локализации красной волчанки на пальцах рук здесь образуются фиолетовые пятна с очажками гиперкератоза и атрофии.

При локализации на красной кайме губ – слегка инфильтрированные, резко отграниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и покрытые небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек; в местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку образуется серовато-белая каемка. В дальнейшем, начиная с центральной части, развивается атрофия.

Глубокая красная волчанка (люпус-панникулит). Крайне редкая форма глубокой красной волчанки, проявляющаяся одним или несколькими плотными бессимптомно протекающими узлами, которые чаще всего возникают на голове и руках. Кожа над узлами обычно нормальная, иногда имеются проявления типичной дискоидной красной волчанки. Глубокая красная волчанка часто провоцируется травмой кожи. При разрешении узлов возможно появление участков атрофии кожи.

Подострая кожная красная волчанка. Выделена в последние годы; полагают, что она отличается как от диссеминированной, так и от системной красной волчанки.

Первичным морфологическим элементом подострой кожной красной волчанки является отечная слегка шелушащаяся эритема. Постепенно эритема увеличивается в размерах, шелушение становится более выраженным и приобретает псориазиформный характер, но остается поверхностным и без гиперкератоза. Очаги поражения сливаются, разрешаясь в центре, приобретают аннулярный вид и неправильную форму, центральная часть которых иногда имеет сероватый оттенок.

Возможно возникновение телеангиэктазий и ретикулярного ливедо.

По разрешении эритем рубцовой атрофии не остается, возможна длительно существующая депигментация кожи.

Поражение кожи носит распространенный характер, локализуется обычно на разгибательных поверхностях верхних конечностей, особенно на плечах, в средней части груди. Лицо и волосистая часть головы поражаются редко.

У половины больных на волосистой части головы возникает диффузная нерубцовая алопеция, а у 20% – очаги типичной дискоидной красной волчанки.

Очень характерна высокая фоточувствительность. Нередко поражаются слизистые оболочки полости рта.

У больных подострой кожной красной волчанкой, как правило, развиваются умеренно выраженные признаки системности: артралгии, субфебрильная лихорадка, слабость. Тяжелые поражения внутренних органов, особенно почек и нервной системы, не характерны для данной формы заболевания.

Диагностика красной волчанки

· Клиника,

· Изменения в крови: анемия, лейкопения, лимфопения, гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ.

· Обнаружение LE- клеток.

· Тест на обнаружение а/т к нативной ДНК.

· Метод прямой РИФ препаратов кожи из очага поражения, при этом определяется свечение в области дермоэпителиальной границы на анти- Ig G и на анти- Ig M.

Красную волчанку прежде всего необходимо дифференцировать с заболеваниями кожи, клинически проявляющимися стойкими отечными эритемами или бляшками на лице.

К ним относятся:

· лимфоцитарная инфильтрация,

· полиморфный фотодерматоз;

· лимфоцитома,

· эритематозный пемфигус;

· розовые угри;

· периоральный дерматит;

· себорейный дерматит;

· руброфития,

· красный плоский лишай,

· псевдопелада Брока;

· гранулема лица с эозинофилией;

· саркоидоз.

Этиология и патогенез. Красная волчанка представляет собой полигенное генетическое заболевание, провоцируемое различными экзогенными (вирусы, медикаменты, травмы, стресс, влажный холод и др.) и эндогенными (гормональные нарушения, аборт, роды) факторами. Об аутоиммунном патогенезе красной волчанки свидетельствует наличие различных аутоантител в крови и тканях больных. Среди них наибольшее значение имеют антитела к нативной ДНК, антиядерные антитела, антинуклеопротеиновые антитела, клетки красной волчанки; антитела к эритроцитам, тромбоцитам, кардиолипину, а также циркулирующие и фиксированные в тканях иммунные комплексы.

Лечение и профилактика дискоидной и диссеминированной красной волчанки включают следующие мероприятия.

1. Психотерапия.

2. Исключение инсоляции и травматизации кожи.

3. Мазевая терапия с фторированными кортикостероидами под пленку в сочетании с приемом препаратов никотиновой кислоты и инъекциями глюконата кальция.

Введение в очаги хингамина или кортикостероидов (возможно развитие подкожной атрофии и депигментации).

4. Назначение хинолиновых препаратов (хингамин, хлорохин, плаквенил и др.) непрерывно или циклами (по 1 таблетке 2 раза в день) 10–15 дней с 5-дневным перерывом. Повторные противорецидивные курсы в весеннее время.

5. Сочетание хингамина с глюкокортикостероидами (10–15 мг/сут преднизолона).

Больные с кожными формами красной волчанки подлежат диспансеризации. Они должны соблюдать режим труда и отдыха, питания, избегать физических и психических нагрузок, пребывания на солнце, ветру, морозе; применять фотозащитные средства. Необходимо санировать фокальные очаги инфекции (лучше консервативно); избегать назначения вакцин и сывороток.

Лечение. В зависимости от формы заболевания.

Острую форму волчанки лечат в условиях стационара.

Метилпреднизолон в/м 40-120 мг каждые 1-4 недели.

Триамцинолон 4-20 мг в сутки, разделённой на 2-3 приёма, уменьшают на 1-2 мг каждые 2-3 суток до 1 мг в сутки.

Делагил 250 мг 1-2 раза в день после еды с 5- или 10-дневными циклами в зависимости от переносимости лечения.

При недостаточной эффективности лечение продолжают по 0,125-0,25 г в сутки ещё 2-3 недели после основного курса лечения.

При ограниченных формах делагил вводят в очаги в/к по 1-2 мл 5-10%; повторные обкалывания обычно через 5-8 дней.

"Плаквенил" 300-400 мг в сутки.

"Полькортолон" 4-16 мг в сутки утром во время еды, после улучшения - на 2 мг уменьшают каждые 2-3 дня до 1-4 мг в сутки.

Крем и мазь "Дермовейт" 1-2 раза в день до улучшения (при дискоидной красной волчанке);

мазь "Полькортолон" 2 раза в день.

Одновременно витамины комплекса В, А, С, Е, Р;

иммуномодуляторами (нуклеинат натрия, никотиновая кислота).

Системная красная волчанка (СКВ) – тяжелое заболевание, возникающее или первично, или у больных, которые длительно страдали дискоидной или диссеминированной формой красной волчанки (переходные формы красной волчанки).

Клиническая картина заболевания складывается из общих симптомов, поражения кожи и внутренних органов.

Женщины болеют в 8 раз чаще, чем мужчины. Болезнь у женщин, как правило, начинается в возрасте 30 лет; у мужчин – в 40.

Основным начальным симптомом болезни является внезапно появляющаяся немотивированная утомляемость, нередко рассматриваемая как психоневроз. В связи с асимптомным повышением температуры тела, начальные проявления СКВ расценивают как инфекционный процесс. Особенностью этой лихорадки является отсутствие эффекта от жаропонижающих средств и антибиотиков. Появляющуюся в процессе лечения сыпь нередко трактуют как медикаментозную аллергию.

Важно также иметь в виду возможность развития СКВ у пациентов, страдающих такими заболеваниями, как тромбоцитопеническая пурпура, синдром Шегрена, хронический гепатит, плеврит. Необходимо установить, не принимал ли больной такие препараты, как гидролазон, прокаинамид, пенициллин, сульфаниламиды, пероральные контрацептивы, которые могут провоцировать развитие СКВ или быть причиной медикаментозной красной волчанки.

СКВ диагностируется на основании клинической симптоматики с учетом специфической органной патологии.

. Выделяют так называемые люпус-специфические и люпус-неспецифические кожные высыпания.

К люпус-специфическим высыпаниям относятся:

1. Очаги дискоидной и диссеминированной красной волчанки, которые у 20% больных появляются в начальном периоде СКВ; у 25% – в период развернутой клинической картины болезни. Поражения кожи, характерные для диссеминированной красной волчанки, могут существовать у больного в течение 2–35 лет до развития СКВ.

2. Эритема, локализующаяся на лице, в области носа и щек, часто принимающая форму бабочки,

Различают сосудистую (стойкую) эритему, центробежную эритему Биетта; эритему типа рожистого воспаления. Кроме лица, эритема может появляться на других участках тела, особенно в центре груди.

3. Эритемато-сквамозные очаги поражения, характерные для подострой кожной формы красной волчанки.

К люпус-неспецифическим высыпаниям относятся: диффузная нерубцовая алопеция, геморрагический васкулит, околоногтевые эритемы и телеангиэктазии, продольные подногтевые кровоизлияния, ретикулярное ливедо, волчаночный хейлит, трофические язвы голеней.

Диагностика СКВ должна быть комплексной с учетом клинических, иммунологических, гистологических и других лабораторных данных. В общем смысле СКВ можно определить как мультисистемную болезнь с наличием антиядерных антител.

Со стороны внутренних органов прежде всего обращает на себя внимание поражение почек; в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты. В отдельных случаях оно может привести к развитию уремии и явиться причиной смерти больного.

В периферической крови определяются гипо- и нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гипергаммаглобулинемия, гипокомплементемия.

Медикаментозная красная волчанка. Медикаментозная красная волчанка развивается в связи с приемом различных лекарственных препаратов, чаще всего апрессина (гидралазина), новокаинамида, дифенина, триметина, изониазида, хлорпромазина, пенициллина, сульфаниламидов, индерала, оральных контрацептивов,

b-адреноблокаторов.

Клиническая картина соответствует СКВ, но поражение кожи, как правило, отсутствует, также не выявляются антитела к нативной ДНК. Часто определяются антитела к ядерным гистонам.

Своевременная отмена лекарства, вызвавшего заболевание, приводит к выздоровлению, иногда необходимо назначить кортикостероиды в средних дозах (20–30 мг/сут преднизолона).

Красная волчанка и беременность.

У женщин течение ее при беременности имеет некоторые особенности. Иногда определяются эстрогенные нарушения, антитела к сперме. Больным СКВ противопоказаны противозачаточные средства, содержащие эстрогены.

При дискоидной, диссеминированной красной волчанке и даже при СКВ беременность может переноситься хорошо, но возможны серьезные осложнения. Стероидная терапия, как правило, не опасна для плода.