Первичные (очаговые) симптомы

Клиника

Одна из основных особенностей опухолей нервной системы заключается в том, что они развиваются в ограниченном пространстве полости черепа и поэтому рано или поздно приводят к поражению как прилежащих к опухоли, так и отдаленных от нее отделов мозга.

Непосредственное давление или разрушение за счет инфильтрации опухолью ткани мозга обусловливает появ­ление локальных (первичных, местных, гнездных) симпто­мов. Дисфункция относительно близко располагающихся к опухоли мозговых структур, возникающая вследствие отека, местных нарушений гемодинамики и других причин, при­водит к появлению дополнительной группы симптомов, так называемых симптомов “по соседству”.

По мере роста опухоли могут появляться симптомы “на отдалении”, в частности симптомы вклинения отдаленных от опухоли отделов мозга, а также общемозговые симптомы, развивающиеся вследствие диффузного отека мозга, гене­рализации нарушений гемодинамики, появления внутриче­репной гипертензии.

Такое разделение симптомов весьма условно и не всегда однозначно. В частности, бывает трудно отделить “локаль­ные” симптомы и симптомы “по соседству”, а последние дифференцировать от симптомов “на отдалении”. Кроме того, при росте опухоли в клинически относительно “немых” зонах мозга манифестация заболевания может начинаться с общемозговых симптомов, а в ряде случаев очаговые симптомы могут отсутствовать вообще.

Однако такой подход в оценке клинических проявлений необходим для правильного анализа их динамики, что по­зволяет: 1) выделять из всего симптомокомплекса признаки, необходимые для установления топического диагноза, и бо­лее обоснованно проводить дальнейшее обследование, ко­торое нередко требует применения инвазивных и опасных диагностических методов; 2) правильно оценивать стадию заболевания (компенсация, субкомпенсация, декомпенса­ция) и грамотно определять показания для планового, сроч­ного или экстренного лечения больных. Поэтому при даль­нейшем описании клиникимы будем придерживаться раз­деления на первичные (очаговые) и вторичные симптомы опухолей головного мозга.

Некоторые симптомы, рассматриваемые в этом разделе, не относятся к категории собственно “неврологических”, но упоминаются в связи с тем, что входят в патогномоничные синдромы, позволяющие ставить уверенный диагноз уже при поликлиническом обследовании.

Головная боль. Чаще является общемозговым, но может быть и очаговым симптомом при опухолях головного мозга, связанных с богато иннервированной чувствительными во­локнами твердой мозговой оболочкой либо с чувствитель­ными корешками черепных нервов. Так, при конвекситальных менингиомах нередки головные боли, довольно четко локализованные в проекции опухоли. При менингиомах мозжечкового намета на стороне опухоли встречаются ха­рактерные простреливающие сзади наперед в область глаз­ницы головные боли. При базальных менингиомах, располагающихся в хиазмальной области, могут наблюдаться умеренные головные боли оболочечного характера с иррадиацией в глаза, со слезотечением, светобоязнью. Эти симптомы могут быть более выражены при прорастании опухоли в кавернозный синус. При этом преобладаетих односторонний характер и возможно сочетание с другими признаками поражения ка­вернозного синуса - корешковым нарушением функции глазодвигательных нервов, венозным застоем на глазном дне, реже с экзофтальмом. Характерный болевой синдром дают невриномы и другие опухоли области тройничного узла. В этом случае односто­ронние боли в области лица могут сочетаться с гипестезией или гиперпатией соответственно зонам иннервации пора­женных ветвей.

Рвота. Также частый общемозговой симптом, однако описана “изолированная” рвота, возникающая за счет раз­дражения дна IV желудочка его интравентрикулярными объемными образованиями; ее появление провоцируется из­менением положения головы. Рвота такого происхождения входит в симптомокомплекс брунсоподобных приступов, для которых характерны резкая головная боль, кожные вегето-сосудистые реакции, нарушение дыхания, аритмия пульса и вынужденное положение головы, при котором улучшаются условия для оттока цереброспинальной жидкости. Причиной развития брунсоподобных приступов (в развернутой или абортивной форме) является главным образом острая окк­люзия выхода из IV желудочка. При продолжающейся и нарастающей окклюзии с развитием затылочного вклинения усугубляются нарушения дыхания, пульса (прогностически особо неблагоприятна брадикардия!), появляются наруше­ния сознания, запрокинутое положение головы и очень велика опасность внезапной смерти.

Раздражение ядерных образований нижней части дна IV желудочка лежит в основе и другого часто сопутствующего изолированной рвоте симптома - икоте, которая может наблюдаться в виде затяжных, трудно снимаемых приступов.

Нарушения зрения. Они могут быть симптомом очагового поражения зрительного пути на всем его протяжении - от зрительных нервов до коры затылочных долей. Резкое сни­жение зрения или слепота, сочетающаяся с экзофтальмом и расширением канала зрительного нерва (определяется на рентгенограммах орбит по Резе), патогномоничны для гли­омы зрительного нерва.

Хиазмальный синдром (полный или асимметричный), сочетающийся с увеличением размера турецкого седла, сви­детельствует о наличии эндосупраселлярной опухоли, чаще аденомы гипофиза или краниофарингиомы. При этом для краниофарингиом характерны петрификаты, определяемые на краниограмме, и явления гипопитуитаризма, а для не­которых видов аденом (гормонально-активных) типично на­личие синдрома повышенной продукции различных тройных гормонов гипофиза.

Хиазмальный синдром при нормальных размерах турец­кого седла может быть симптомом базальной менингиомы (области бугорка турецкого седла, наддиафрагмальной) или супраселлярной краниофарингиомы. Для первой группы опухолей отличительным признаком может быть выявляе­мый рентгенологически гиперостоз в области бугорка и площадки клиновидной кости, а для второй - петрификаты в опухоли в сочетании с гормональными нарушениями.

Хиазмальный синдром, сочетающийся с грубой деструк­цией костей основания черепа и поражением черепных нервов, может выявляться при интракраниальном распро­странении опухолей основания черепа.

Асимметричные нарушения зрения в сочетании с де­струкцией либо гиперостозом крыльев клиновидной кости характерны для менингиом этой локализации. При больших менингиомах крыльев клиновидной кости нередко развива­ется офтальмологический синдром Фостера-Кеннеди (ат­рофия диска зрительного нерва на стороне опухоли и застой на другой стороне); может отмечаться односторонний эк­зофтальм.

Оценка состояния глазного дна обязательна при подо­зрении на опухоль головного мозга. Так, появление даже начальных признаков первичной атрофии зрительных нер­вов делает необходимым целенаправленное обследование больного в связи с подозрением на опухоль хиазмально-селлярной локализации. Оценка темпа нарастания первичной атрофии зритель­ных нервов может быть весьма полезной для определения топики очага: при сдавлении зрительного нерва атрофия появляется рано (сочетается с различными нарушениями полей зрения, чаще по битемпоральному типу); при дав­лении опухоли на тракт нисходящая атрофия перифериче­ского нейрона проявляется приблизительно через год после возникновения нарушений полей зрения по типу гомонимной гемианопсии. При локализации очага по ходу цент­рального нейрона (кзади от коленчатого тела) развивается гомонимная гемианопсия без атрофии диска зрительного нерва.

Застой дисков зрительных нервов и вторичная атрофия будут рассмотрены при описании вторичных симптомов опу­холей головного мозга.

Нарушения функции черепных нервов. Этот вопрос разбирался нами в рамках практических занятий.

Симптомы очагового поражения больших полушарий. Очередность появления, выраженность и характер этих сим­птомов зависят от ряда факторов. Так, определенные от­личия в очередности появления имеются при конвекситально (чаще внемозговых) и глубинно расположенных опухолях. Для конвекситальных опухолей характерно начальное пре­обладание симптомов “раздражения” коры головного мозга. Например, эпилептические приладки при менингиомах могут появиться на несколько лет раньше, чем симптомы “выпадения” (парезы, нарушения чувствительности). При глиоме такой же локализации может наблюдаться обратная картина. Для конвекситально расположенных опухолей характер­но более избирательное поражение отдельных областей коры головного мозга. Так, опухоль в моторной зоне проявляется главным образом парезом без нарушений чувствительности. При глубинных же опухолях, особенно располагающихся в области внутренней капсулы, даже при небольшихих раз­мерах могут отмечаться обширные выпадения функций.

Таким образом, выраженность и характер очаговых сим­птомов во многом определяются функциональной ролью зоны поражения. В дополнение к сказанному следует от­метить, что рано появляются очаговые симптомы при опу­холях, расположенных в сенсомоторной зоне, речевых “цен­трах” и т.п. Опухоли полюсов лобных долей, височной доли недоминантного полушария могут отчетливо проявить­ся уже вторичными симптомами, например, нередки случаи, когда опухоль лобной доли “симулирует” клинику опухоли задней черепной ямки и наоборот. Опухоли боковых же­лудочков проявляются, как правило, окклюзионно-гипертензионно-гидроцефальным синдромом без явных локаль­ных симптомов.