Лечение. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показания к операции. При большинстве опухолей мозга показания к операции преобладают над показаниями к другим методам лечения. Тем не менее проблема опреде­ления показаний и противопоказаний к хирургическому лечению сложна и решение ее не всегда однозначно. Так, абсолютно показанной экстренной операцией счи­тается операция при нарастающем гипертензионном синд­роме с явлениями вклинения и дислокации мозга. При этом выбор типа операции зависит от ряда факторов: локализации и гистологии опухоли, тяжести состояния больного, возра­ста, наличия сопутствующих заболеваний и др. Однако в отдельных случаях операция не производится даже при непосредственной угрозе для жизни больного: в основном при неоперабельных, глубинно расположенных злокачест­венных глиомах (особенно в случае рецидива), у больных пожилого возраста, находящихся в терминальном состоянии, а также в случаях, когда опухоль для прямой операции недоступна, а паллиативная либо невозможна, либо не даст положительного эффекта. Срочные показания к операции возникают при непосредственной угрозе утраты важной функции, например, в случае выраженного снижения зрения при наличии первичной атрофии или резкого застоя на глазном дне.

Однако в ряде случаев операция не восстанавливает нарушенную функцию. Как правило, не возвращается слух при невриномах VIII нерва, не восстанавливается зрение у ослепших больных, особенно с вторичной атрофией зри­тельных нервов. В подобных ситуациях речь идет об относительных показаниях к операции, если нет непосредствен­ной угрозы для жизни больного. Также относительными признаются показания к операции, если высока вероятность, что она может усугубить имеющийся дефект, например, при глиомах моторной, речевой и некоторых других зон. Об относительных показаниях к операции говорят и тогда, когда не менее эффективным может оказаться другой метод лечения, например лучевая терапия при эндоселлярной аде­номе гипофиза или лучевая терапия с химиотерапией при глубинно расположенной глиоме и др.

Таким образом, при определении показаний к срочной операции учитывается множество факторов, среди которых в большинстве случаев не последнее место должно занимать мнение самого больного или его родственников.

Операции при опухолях мозга. К хирургическому до­ступу к опухоли предъявляются два требования: 1) должен быть обеспечен достаточный обзор для проведения эффек­тивной операции; 2) доступ должен быть максимально ща­дящим по отношению к функционально важным отделам мозга. Наиболее распространен доступ, требующий трепа­нации черепа. Различают два вида трепанации - костно­пластическую (краниотомия) и резекционную (краниоэктомия). При первом варианте в костях черепа формируют окно; кость после операции укладывается на место; при втором - кость резецируют кусачками. Резекционная тре­панация применяется реже, например, при опухолях, по­ражающих кости свода черепа (дефект можно сразу заме­стить специально обработанным гомотрансплантатом или пластмассой), а также тогда, когда возникает необходимость в создании дополнительного пространства при высоком внут­ричерепном давлении и пролабировании мозга (например, двусторонняя субвисочная декомпрессия по Кушингу). Ре­зекция кости применяется также при операциях на задней черепной ямке, где мозг остается защищенным толстым мышечным слоем.

Практически все внемозговые опухоли удаляются без разреза мозговой ткани. В частности, для базальных опу­холей разработаны подходы, позволяющие обнажить опу­холь посредством приподнимания мозга.

Неизбежные разрезы мозга, необходимые для удаления внутримозговых и внутрижелудочковых опухолей, жела­тельно производить в “немых” зонах мозга. При удалении опухолей из функционально значимых отделов мозга це­лесообразно делать небольшие разрезы мозга непосредст­венно над местом расположения опухоли. Современная техника и прежде всего применение микрохирургических спо­собов позволяют удалять даже большие и распространенные опухоли через небольшие разрезы коры.

Помимо операций, осуществляемых посредством трепа­нации черепа, возможно разрушение опухоли путем вве­дения в нее радиофармпрепаратов, опорожнения кисты или биопсии опухоли через небольшое фрезевое отверстие. Та­кие операции осуществляются в основном с применением так называемого стереотаксического метода.

Некоторые базально расположенные опухоли могут быть удалены с использованием доступа через нос и основную пазуху (аденомы гипофиза, краниофарингиомы и другие эндо- и эндосупраселлярные опухоли) или ротоглотку с резекцией ската черепа (при хордомах). Для удаления не­больших, преимущественно интраканальных неврином VIII нерва может быть использован транслабиринтный доступ.

Основные типы операций следующие.

Радикальное или частичное удаление опухоли. Тоталь­ное или субтотальное удаление возможно при большинстве внемозговых опухолей - невриномах, менингиомах, аде­номах гипофиза, а также некоторых глиомах.

Частичное удаление опухоли независимо от ее гистоструктуры производят в случаях: 1) радикально неудалимой опухоли вследствие ее локализации и выраженного инфильтративного роста, например опухоли основания черепа, ког­да удаляется только интракраниальная ее часть; 2) при радикально удалимых опухолях, но если это приведет к появлению грубых неврологических дефектов, например при некоторых базальных менингиомах, обрастающих сонную артерию и ее ветви. Частичное удаление опухоли может преследовать три цели: 1) снять сдавление функционально важных внутричерепных структур, например осуществить декомпрессию зрительных нервов; 2) добиться “внутренней” декомпрессии при высоком внутричерепном давлении, когда удаление части опухоли снижает внутричерепное дав­ление и спасает погибающего больного; 3) уменьшить большую радикально неоперабельную опухоль до размера, позволяющего наиболее эффективно провести лучевое ле­чение.

Паллиативные операции. Они предпринимаются тогда, когда прямое вмешательство на опухоли либо невозможно вообще, либо по состоянию больного его целесообразно отсрочить до снятия вторичных симптомов опухоли (в основном окклюзионно-гипертензионно-гидроцефального синдрома). Примером такой операции являются декомпрессивная трепанация черепа, различные операции на ликворной системе, перфорация дна III желудочка по Стуккею, перфорация межжелудочковой перегородки, а также дренирующие операции. Среди дренирующих операций на­иболее часто применяют вентрикулоцистерностомию по Торкильдсену, вентрикулоатриостомию, люмбоперитонеальный анастомоз. Кроме этого, при опухолях головного мозга могут про­водиться пластические операции (пластика дефектов твер­дой мозговой оболочки и кости, пластическое закрытие ликворных фистул), а также некоторые противоболевые операции (перерезка корешков чаще V нерва, стереотаксическая таламотомия и др.).

Лучевое лечение

Методы лучевого воздействия могут быть разделены на радиохирургические и радиотерапевтические. К радиохи­рургическим относятся: 1) имплантация твердых фармпрепаратов (иттрий-90) в ткань опухоли, главным образом опухоли основания черепа; имеются также данные о воз­можности лечения таким методом эндоселлярных аденом гипофиза, проявляющихся резким болевым синдромом; 2) введение жидких радиофармпрепаратов (иттрия, золота) в кисту опухоли, методика ранее применялась преимуще­ственно при краниофарингиомах.

К радиотерапевтическим методам лечения относится дистанционная лучевая терапия: рентген- и гамма-тера­пия, облучение пучком протонов или других тяжелых частиц.

Медикаментозное лечение

Возможности медикаментозного лечения ограничены. По­жалуй, единственно эффективным препаратом можно счи­тать парлодел (или его аналоги). Он используется для ле­чения микропролактином гипофиза, когда удается приоста­новить рост опухоли и часто восстановить детородную фун­кцию.

При некоторых опухолях мозга, особенно после опера­ции, необходимо использование медикаментов для коррек­ции ряда симптомов: противосудорожные препараты, сосу­дорасширяющие средства и витамины (при явлениях атро­фии дисков зрительных нервов), ноотропы (при нарушениях метаболизма мозга и астеническом синдроме), заместитель­ная гормональная терапия и др.