Расследование профессиональных заболеваний, алгоритм действий при установлении профессионального заболевания, сроки, акт

Лекция № 14. Гигиена труда медицинских работников. Гигиена труда хирургов и анестезиологов. Характеристика условий труда. Заболеваемость, мероприятия по улучшению условий труда. Порядок установления связи заболевания с профессией.

Классификация промышленных ядов.

Существует несколько классификаций промышленных ядов. Мы рассмотрим 5 из них.

1) по характеру воздействия на организм:

- общетоксические;

- избирательного действия;

- аллергены.

Общетоксические – влияют на организм преимущественно в точке своего приложения. Это кислоты, щелочи, соли некоторых металлов.

Избирательного действия – оказывают избирательное действие на те или иные органы и системы организма. К таковым относятся:

- окись углерода СО (соединяясь с гемоглобином, превращается в карбоксигемоглобин, блокируя его; нитробензол с гемоглобином дает метгемоглобин);

- на нервную систему воздействуют пары металлической ртути, марганец, мышьяк;

- на органы дыхания влияют (раздражающее действие) хлор, двуокись азота;

- гепатотропные яды – хлороформ, дихлорэтан, четыреххлористый углерод;

- на мочевыделительную систему оказывают действие ртуть, свинец, кадмий, бензидин;

- мутагенным, канцерогенным, тератогенным и гонадотропным действием обладают бензпирен, 6-тивалентный хром, никель, органические перекиси.

Аллергены – 3-хвалентный хром, бериллий, формальдегид и др.

2) по пути проникновения в организм:

- проникающие преимущественно через дыхательные пути;

- проникающие преимущественно через желудочно – кишечный тракт;

- проникающие преимущественно через кожу.

Все проникающие преимущественно через дыхательные пути яды делятся на 2 большие группы:

1) нереагирующие,

2) реагирующие.

Нереагирующие яды. Названы так потому, что вследствие своей малой химической активности они в организме не изменяются, или их превращение происходит медленнее, чем накопление в крови. В основе их проникновения в организм через дыхательные пути лежит диффузия за счет разности парциального давления в альвеолярном воздухе и крови. Вначале насыщение крови газами или парами вследствие большой разницы парциального давления происходит быстро, затем замедляется и только тогда, когда парциальное давление в альвеолярном воздухе и крови уравновешивается, насыщение крови газами и парами прекращается. Установленная закономерность позволяет сделать практический вывод: если при постоянной концентрации газов и паров в воздухе в течение очень короткого времени острое отравление не наступило, то в дальнейшем оно не наступает. К нереагирующим газам относятся углеводороды ароматического и жирного ряда.

Реагирующие яды. Иная закономерность присуща сорбциипри вдыхании реагирующих газов, т.е. таких, которые в организме могут быстро вступать в реакцию. При вдыхании таких газов насыщения никогда не наступает.Их сорбция протекает с постоянной скоростью. При этом удельный вес адсорбированного газа находится в прямой зависимости от объема дыхания. Вследствие этого опасность острого отравления тем значительнее, чем дольше человек находится в загрязненной атмосфере. К реагирующим газам относятся: аммиак, оксид серы, окислы азота и др.

Особенностями проникающих преимущественно через желудочно – кишечный тракт ядов являются:

- относительно небольшая поверхность всасывания (по сравнению с легкими);

- избирательность всасывания (легко всасываются растворимые в липидах яды);

- изменение химических свойств под действием желудочного сока (хорошо всасывается свинец);

- основная часть веществ всасывается в тонком кишечнике, при этом через систему воротной вены обезвреживается в печени.

К таким веществам относятся свинец и тринитротолуол.

Проникающие преимущественно через кожу яды – это, в основном, неэлектролиты, т.е. хорошо растворимые в липидах вещества. К ним относятся:

- углеводороды ароматического и жирного ряда;

- их производные;

- металлорганические соединения.

Степень проникновения веществ через кожу зависит от нескольких параметров:

- растворимости в воде;

- площади поверхности соприкосновения с кожей;

- скорости кровотока в коже;

- консистенции вещества;

- летучести вещества.

3) по химической природе:

- неорганические (галогены – хлор, бром; соединения серы – сероводород, оксид серы; соединения азота – аммиак, оксиды азота; соединения фрсфора, мышьяка, углерода, цианиды, тяжелые и редкие металлы – свинец, ртуть, марганец, цинк, кобальт, жром, ванадий);

- органические (уллеводороды ароматического ряда – бензол, толуол, ксилол; нитроаминопроизводные – хлорбензол, нитробензол, анилин; углеводороды жирного ряда – бензины; хлорированные углеводороды – четыреххлористый углерод, дихлорэтан; спирты жирного ряда – метиловый, этиловый; простые эфиры, альдегиды, кетоны и т.д. и т.п.

4) по степени токсичности:

- чрезвычайно токсичные;

- высокотоксичные;

- умеренно токсичные;

- малотоксичные.

Степень токсичности промышленных ядов определяют по следующим показателям:

- средним смертельным дозам и концентрациям – CL₅₀, DL₅₀;

- коэффициенту возможности ингаляционного отравления - КВИО;

- порогу острого действия - Lim_ac;

- зоне острого действия – Z_ac.

5) по степени воздействия на организм:

- чрезвычайно опасные;

- высоко опасные;

- умеренно опасные;

- малоопасные.

Класс опасности вещества согласно ГОСТ 12.1.007 – 88 определяется в соответствии со следующими показателями:

- средней смертельной дозой при введении в желудок;

- средней смертельной дозой при нанесении на кожу;

- средней смертельной концентрацией в воздухе;

- КВИО;

- зоной острого действия;

- зоной хронического действия;

- ПДК в воздухе рабочей зоны.

ПДК промышленного яда – это максимальные концентрации вещества, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 часов или другой продолжительности, но не более 40 часов в неделю, в течение всего рабочего стажа не могут вызвать заболеваний и отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследования, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений.

При решении задач для определения класса опасности вещества мы будем пользоваться следующей классификацией:

- если ПДК вещества 0,1 мг/м³ и менее – класс опасности такого вещества – 1 – это чрезвычайно опасное вещество;

- если ПДК вещества от 0,1 мг/м³ до 1,0 мг/м³ – класс опасности такого вещества – 2 – это высоко опасное вещество;

- если ПДК вещества от 1,1 мг/м³ до 10,0 мг/м³ – класс опасности такого вещества – 3 – это умеренно опасное вещество;

- если ПДК вещества более 10 мг/м³ – класс опасности такого вещества – 4 – это мало опасное вещество.

На производстве изолированное воздействие ядов на организм практически не встречается. Как правило, встречаются различные формы комбинированного воздействия химических веществ:

1) синергизм – потенциирование одного вещества другим;

2) антагонизм – ослабление одного вещества другим;

3) суммация действий нескольких веществ.

Для гигиенической оценки воздушной среды при условии аддитивного действия газов используется формула:

С1/ПДК1+С2/ПДК2+…Сn/ПДКn≤1

Профилактические мероприятия аналогичны тем, что проводятся в пылящих производствах.

Реализация основных задач здравоохранения в обеспечении населения страны квалифицированной медицинской помощью, предоставляемой на высоком качественном уровне, в значительной степени связана с сохранением и развитием кадрового потенциала отрасли.

Перспективы развития здравоохранения в стране в значительной мере определяются целенаправленной кадровой политикой, совпадением поставленных целей и интересов со стороны основных исполнителей - медицинских работников, состоянием их здоровья и степенью социальной защиты.

Осуществление структурной перестройки отрасли сопряжено с комплексом сложных социально-психологических проблем, несвоевременное решение которых негативно сказывается на состоянии здоровья и профессиональной активности медицинских работников.

Особенности труда медицинских работников связаны с высокой степенью нервно-эмоционального напряжения, дефицитом времени для принятия решения и высокой профессиональной ответственностью, при этом значительное ухудшение материального положения и социальной защиты формируют комплекс факторов, отрицательно влияющих на их здоровье.

В свою очередь, качество оказания медицинской помощи населению во многом зависит от состояния здоровья работников здравоохранения. Изучение здоровья медицинских работников, проведенное рядом исследователей, свидетельствует об их высокой заболеваемости.

По данным отдельных авторов, уровень заболеваемости медицинских работников превышает таковую в ведущих отраслях промышленности. Специфика трудовой деятельности, содержание и условия их труда в определенной мере связаны с воздействием на их организм целого ряда неблагоприятных профессиональных факторов, ставящих под угрозу здоровье.

Тяжелые социально-экономические последствия перехода страны на рыночные принципы развития, социальные изменения в обществе, резкое уменьшение финансового обеспечения отрасли здравоохранения, снижение жизненного уровня медицинских работников негативным образом отражаются на здоровье работников отрасли, их профессиональной заболеваемости.

Профессиональная заболеваемость медицинских работников имеет тенденцию к росту. Устойчивые тенденции ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу' в стране требуют постоянного анализа профессиональной заболеваемости работников противотуберкулезной службы, обоснования и разработки предупредительных мер недопущения их заболеваемости туберкулезом.

В системе охраны здоровья медицинских работников важное место принадлежит оздоровительному лечению. В понятие оздоровительного лечения включены лечебные мероприятия, которые необходимы лицам, перенесшим заболевания, с целью восстановления здоровья и работоспособности. К видам помощи, которые призваны обеспечить решение этих задач, относятся восстановительное лечение и реабилитация на базе лечебных учреждений системы здравоохранения (отделения восстановительного лечения амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров), а также санаторно-курортное лечение, пребывание в домах отдыха и пансионатах с лечением или долечиванием.

В системе мероприятий по профилактике и лечению различных заболеваний санаторно-курортное лечение занимает одно из важнейших мест и не уступает, а в ряде случаев и превосходит медицинскую реабилитацию в условиях стационаров.

Вопросы оздоровления медицинских работников особую актуальность приобрели в условиях ухудшения их социально-экономического положения, низкого уровня заработной платы, неудовлетворительного финансирования мероприятий по охране труда и как следствие - ухудшение условий профессиональной деятельности.

Трудности реализации стратегических задач отрасли, определенные концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации во многом связаны с недостаточным учетом человеческого фактора, с нерешенностью социальных, экономических и профессиональных проблем медицинских работников, среди которых важную роль играет обеспечение безопасных условий труда, оптимизация лечебно-профилактической помощи работникам отрасли.

Проведенное изучение тенденций изменения численности и структуры СМП может быть использовано органами здравоохранения на федеральном и территориальном уровнях для разработки конкретных мероприятий в области кадровой политики.

Заболеваемость медицинских работников с ВУТ составила 61,1 случай и 884,6 дней на 100 работающих и незначительно уступает промышленным рабочим (76,6 случаев и 915,8 дней нетрудоспособности). При этом заболеваемость по числу случаев на 100 работающих фармацевтических работников была в 1,3 раза выше заболеваемости медицинских работников и в 1,2 раза выше заболеваемости работников других отраслей народного хозяйства. Однако заболеваемость медицинских и фармацевтических работников нельзя считать полностью учтенной, так как 73% медицинских и 79% фармацевтических работников, по данным исследования, занимались самолечением.

В структуре заболеваемости медицинских работников с ВУТ на первом месте - болезни органов дыхания, на втором - болезни органов кровообращения. Последующие места занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни мочеполовой системы, травмы и отравления.

Заболеваемость с ВУТ медицинских работников (по данным выкопировки сведений из медицинской документации) по 5 административным территориям РФ в 1999 г. составила 61,11 случае и 743,4 дня нетрудоспособности на 100 работающих. Заболеваемость медицинских работников по данным социологических опросов (с учетом накопленной за 3 года хронической патологии и случаев самолечения) составила 119,4 случаев нетрудоспособности на 100 работающих.

В структуре накопленной заболеваемости медицинских работников по результатам социологических опросов на первом месте по числу случаев нетрудоспособности были болезни органов дыхания (59,14 случаев на 100 работающих), на втором месте - болезни системы кровообращения (12,27 случаев), на третьем -болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,37 случаев). Далее следовали болезни органов пищеварения (8,06 случаев), травмы и отравления (7,98 случаев), болезни нервной системы и органов чувств (7,52 случаев) и болезни мочеполовой системы (6,0 случаев). На эти семь классов болезней приходилось по данным социологических опросов 92,4% всех случаев заболеваний.

Проведенное изучение свидетельствует об ухудшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ и одновременном увеличении распространения туберкулеза среди медицинских работников: с 1995 по 1999 гг. число медицинских работников, больных активным туберкулезом и состоящих под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях, возросло на 67,8%, интенсивные показатели заболеваемости врачей туберкулезом в 8-12 раз выше, чем среди населения в целом. Удельный вес заболеваемости туберкулезом в общем числе профессиональной патологии составил 63,72%, в том числе туберкулез органов дыхания - 62,2%; туберкулез почек - 1,08%; силикотуберкулез - 0,22%; туберкулез кожи - 0,22%.

В связи с ухудшением эпидемиологической обстановки по туберкулезу в РФ следует пересмотреть меры защиты и разработать программу оздоровления персонала противотуберкулезных учреждений, которая бы включала следующие положения:

- обследование на туберкулез всех поступающих на работу в противотуберкулезные учреждения, вакцинации туберкулинотрицательных и химиопрофилактики лиц с остаточными явлениями туберкулеза;

- наблюдение всех сотрудников фтизиатрической службы в группе диспансерного учета противотуберкулезных учреждений с проведением соответствующих профилактических мероприятий в положенные сроки;

- обеспечение санитарных правил поведения персонала на рабочих местах;

- замену применяемых методов обработки инфекционного материала на более безопасные;

- аттестацию рабочих мест в противотуберкулезных учреждениях и дифференциацию мер социальной защиты работников по ее результатам;

- оценку экономической эффективности предупредительных мероприятий (с одной стороны, обследования и лечения контактирующих с больными туберкулезом и с другой -профилактические мероприятия, в том числе и среди персонала противотуберкулезных учреждений).

Ведущими направлениями в деле улучшения медицинского обслуживания работников здравоохранения являются создание системы преимущественного обслуживания медицинских работников, регулярное проведение профилактических осмотров, качественная диспансеризация, удовлетворение всех нуждающихся в оздоровительном, в том числе санаторно-курортном лечении. Необходима организация санаториев-профилакториев, а также центров восстановительного лечения для медицинских работников. Следует создавать условия для поощрения здорового образа жизни медицинских работников, повышать их ответственность за сохранение и укрепление своего здоровья.

После того, как за медицинской помощью обратился работник, которому врачом установлен предварительный диагноз - острое профессиональное заболевание (отравление) данная медицинская организация обязана в течение суток направить экстренное извещение о профессиональном заболевании работника в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло профессиональное заболевание. А также сообщает работодателю данный факт, для этого предусмотрена специальная форма, установленная Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, получивший экстренное извещение, в течение суток со дня его получения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания.

После выяснений составляется санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника и направляется в медицинскую организацию по месту жительства или по месту прикрепления работника.

Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда составляется также по специальной форме, которая утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации (Приказ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации").

Работодатель либо его представитель может не согласиться с содержанием санитарно - гигиенической характеристики условий труда работника и может письменно изложить свои возражения и приложить их к характеристике.

Медицинская организация на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно - гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз - острое профессиональное заболевание (отравление) и составляет медицинское заключение.

В случае же установления предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание (отравление) извещение о профессиональном заболевании работника уже в 3-дневный срок направляется в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора.

При этом центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора должен в 2-недельный срок со дня получения извещения представить в медицинскую организацию санитарно - гигиеническую характеристику условий труда работника, с которой работодатель также может не согласиться.

После этого, медицинская организация, установившая предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление), в месячный срок обязана направить больного на амбулаторное или стационарное обследование.

Направляется он в центр профессиональной патологии с представлением следующих документов:

а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;

б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;

в) санитарно - гигиеническая характеристика условий труда;

г) копия трудовой книжки.

Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами).

Вместе с этим составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию, направившее больного.

Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку и направляется страховщику и в медицинскую организацию, направившую больного.

Установленный диагноз - острое или хроническое профессиональное заболевание (отравление) может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы. Рассмотрение же особо сложных случаев профессиональных заболеваний возлагается на Центр профессиональной патологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Извещение об изменении или отмене диагноза профессионального заболевания направляется центром профессиональной патологии в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию в течение 7 дней после принятия соответствующего решения.

Расследованием профессиональных заболеваний должна заниматься комиссия, которую создает работодатель и возглавляет ее главный врач центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора.

В состав комиссии входят представитель работодателя, специалист по охране труда (или лицо, назначенное работодателем ответственным за организацию работы по охране труда), представитель медицинской организации, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа. Также могут быть привлечены и другие специалисты.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" работодатель обязан:

а) представлять документы и материалы, в том числе архивные, характеризующие условия труда на рабочем месте (участке, в цехе);

б) проводить по требованию членов комиссии за счет собственных средств необходимые экспертизы, лабораторно - инструментальные и другие гигиенические исследования с целью оценки условий труда на рабочем месте;

в) обеспечивать сохранность и учет документации по расследованию.

В процессе расследования комиссия опрашивает сослуживцев работника, лиц, допустивших нарушение государственных санитарно - эпидемиологических правил, получает необходимую информацию от работодателя и заболевшего.

Для принятия решения по результатам расследования необходимы следующие документы:

а) приказ о создании комиссии;

б) санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника;

в) сведения о проведенных медицинских осмотрах;

г) выписка из журналов регистрации инструктажей и протоколов проверки знаний работника по охране труда;

д) протоколы объяснений работника, опросов лиц, работавших с ним, других лиц;

е) экспертные заключения специалистов, результаты исследований и экспериментов;

ж) медицинская документация о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью работника;

з) копии документов, подтверждающих выдачу работнику средств индивидуальной защиты;

и) выписки из ранее выданных по данному производству (объекту) предписаний центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора;

к) другие материалы по усмотрению комиссии.

На основании рассмотрения документов комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, определяет лиц, допустивших нарушения государственных санитарно - эпидемиологических правил, иных нормативных актов, и меры по устранению причин возникновения и предупреждению профессиональных заболеваний.

Если комиссией установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то с учетом заключения профсоюзного или иного уполномоченного застрахованным представительного органа комиссия устанавливает степень вины застрахованного (в процентах).

По результатам расследования комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания (далее, Акт) по прилагаемой форме (см. Приложение к Постановлению Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний").

Хотелось бы отметить, что члены комиссии, принимавшие участие в расследовании, несут в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственность за разглашение конфиденциальных сведений, полученных в результате расследования.

Работодатель в месячный срок после завершения расследования обязан на основании акта о случае профессионального заболевания издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний.

Об исполнении решений комиссии работодатель письменно сообщает в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора.

В практике «Центра медицинского права» имелся случай, когда одному из пострадавших акт составлялся в течение года и двух месяцев.

Акт является документом, устанавливающим профессиональный характер заболевания, возникшего у работника на данном производстве.

Акт составляется в 3-дневный срок по истечении срока расследования, причем в пяти экземплярах.

По одному для работника, работодателя, центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора, центра профессиональной патологии и страховщика.

Акт подписывается членами комиссии, утверждается главным врачом центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора и заверяется печатью центра.

В акте должны быть подробно изложены обстоятельства и причины профессионального заболевания, а также указываются лица, допустившие нарушения государственных санитарно - эпидемиологических правил, иных нормативных актов.

Важным, с нашей точки зрения, является то, что в случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, указывается установленная комиссией степень его вины (в процентах). «Центр медицинского права» считает одним из спорных моментов (степень вины в процентах) в данном Постановлении.

Акт вместе с материалами расследования должен храниться в течение 75 лет в центре государственного санитарно - эпидемиологического надзора и в организации, где проводилось расследование этого случая профессионального заболевания. В случае ликвидации организации акт передается для хранения в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора.