Свидетели несчастного случая

^{(фамилия, имя и отчество, постоянное место проживания)}

Мероприятия по устранению причин несчастного случая

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Председатель комиссии ___________ ___________________ __________________________

^{(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)}

Члены комиссии ___________ ___________________ __________________________

^{(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)}

___________ __________ __________________________

___________ __________ __________________________

____ _______________ 20___ г.

Приложение 3

к Порядку

Форма НПВ

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

^{(должность работодателя или руководителя органа}

_________________________________________

^{какой назначил комиссию)}

______________ __________________________

^{(подпись) (инициалы и фамилия)}

____ ______________ 20__ г.

МП

АКТ № ___

О несчастном случае на предприятии