2015-01-21
286
________________________________________________________________________________
(фамилию, имя и отчество пострадавшего)
________________________________________________________________________________
(место проживания пострадавшего)
1. Дата и время наступления несчастного случая ______________________________________________ (число, месяц, год,час., мин.)
2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший ______________________________
Местонахождение предприятия: _____________________________________________________________________
Автономная Республика Крым, область________________________________________________________________
район ____________________________________________________________________________________________
населен пункт ______________________________________________________________________________________
Форма собственности ______________________________________________________________________________
Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие ____________________________________________
Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в Фонде социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:__________________________________________________________
регистрационный номер ______________________________________________________________________________
|
|
|
дата регистрации ____________________________________________________________________________________
наименование основного вида деятельности и его код согласно с КВЕД ______________________________________
установленый класс профессионального риска производства _____________________________________________
Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай __________________________
Цех, участок, место, где произошел несчастный случай ___________________________________________________
3. Сведения о пострадавшем: __________________________________________________________________________
пол: мужской, женский ______________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения ___________________________________________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________________________________________
разряд (класс) ______________________________________________________________________________________
стаж работы общий __________________________________________________________________________________
стаж работы по профессии (должности) _________________________________________________________________
идентификационный код _____________________________________________________________________________
4. Проведение учебы и инструктажа по охране труда:______________________________________________________
учеба по профессии или работе, во время выполнения которой произошел несчастный случай___________________
___________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
проведение инструктажа: вводного ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
первичного __________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
повторного -________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год)
целевого _________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
проверка знаний по профессии или виду работы, за время выполнения которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности) ______________________________________________________________________
|
|
|
(число, месяц, год)
Работа в условиях действия вредных или опасных факторов ______________________________________________
5. Прохождение медицинского осмотра:_______________________________________________________________
Первичного _______________________________________________________________________
(число, месяц, год)
периодического __________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай_________________________________________
Вид события ___________________________________________________________________________________
Вредный или опасный фактор и его значение ________________________________________________________
7. Причины несчастного случая: ____________________________________________________________________
основная ________________________________________________________________________________________
сопутствующие:_________________________________________________________________________________
8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю ___________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)
9. Диагноз согласно с листком нетрудспособности или справкой лечебно-профилактического заведения _________ Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного наркотического опьянения ли___________________________ (да, нет)
10. Лица, которые допустили нарушение законодательства об охране труда:__________________________________ (фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие нарушение требований законодательства об
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
охране труда с указанием статей, разделов, пунктов и тому подобное)
11. Свидетели несчастного случая____________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, постоянное место жительства)
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая_____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________ __________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии ___________ __________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ г.
Приложение 4
