Существует следующая классификация склерозов

1. По этиологии и патогенезу:

1) склероз как исход хронического продуктивного воспале­ния инфекционного, инфекционно-аллергического и имму­нопатологического генеза, а также вызванного инородными телами;

2) склероз как исход системной (ревматические болезни, систем­ные врожденные дисплазии) и локальной (контрактура Дю-пюитрена, келоид) дезорганизации соединительной ткани;

3) заместительный склероз как исход некроза и атрофии тка­ни в результате нарушений кровообращения и обмена, воз­действия физических и химических факторов;

4) формирование рубцов в результате заживления ран и яз­венных дефектов;

5) организация тромбов, гематом, фибринозных наложений, образование спаек, облитерация серозных полостей.

2. По морфогенезу:

1) новообразование молодой соединительной ткани за счет пролиферации фибробластов, усиленный синтез ими колла­гена, фибриллогенез и образование фибринозно-рубцовой ткани;

2) усиленный синтез коллагена фибробластами и фибрилло­генез без выраженной гиперплазии клеток, изменение соотно­шения клеток и волокнистых структур в пользу последних, превращение рыхлой соединительной ткани в фиброзную, а так­же нарастание массы и изменение структуры специализиро­ванных видов соединительной ткани;

3) склероз при коллапсе стромы в результате некроза или

атрофии паренхимы внутренних органов.

3. По возможности обратимости склеротических изменений склеротические процессы могут быть лабильными или необрати­мыми, стабильными или частично обратимыми, прогрессирую­щими или необратимыми.

Регуляция роста соединительной ткани при склерозе осуществ­ляется как центральными (нейроэндокринными), так и местны­ми (регуляторные системы) механизмами.

ЛЕКЦИЯ № 10. Опухоли

Опухоль или новообразование — это патологический процесс, который встречается во всех живых организмах. У человека более 200 видов опухолей, которые образуются в любой ткани и в лю­бом органе. Малигнизация — это переход ткани в опухолевую. В настоящее время в России у мужчин на первом месте по рас­пространенности стоит рак легких, затем желудка и кожи. У жен­щин — рак грудной железы, затем желудка и кожи. Лечение за­ключается в первую очередь в хирургическом вмешательстве, а также лучевой и химиотерапии.

Опухоль — это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток, при этом нарушаются рост и дифференцировка клеток вследствие изменений их генетиче­ского аппарата. Свойства опухоли: автономный и бесконтроль­ный рост, атипизм, анаплазия или новые свойства, не присущие нормальной клетке и катаплазия.

Строение опухоли по форме: форма узла, шляпки гриба, блюд-цевидная, в виде сосочков, в виде цветной капусты и т. д. Поверх­ность: гладкая, бугристая, сосочковая. Локализация: в толще ор­гана, на поверхности, в виде полипа, диффузно пронизывающая. На разрезе может быть в виде однородной бело-серой ткани, се­ро-розовой (рыбье мясо), волокнистое строение (в яичках). Раз­меры опухоли зависят от скорости и продолжительности ее роста, происхождения и расположения.

По степени дифференцировки и роста опухоль может быть:

1) экспансивной, т. е. растет сама из себя, отодвигая ткани. Паренхиматозные элементы, окружающие опухолевую ткань, атрофируются, и опухоль как бы окружена капсулой. Рост при этом замедлен и чаще носит доброкачественный характер. Зло­качественно протекает в щитовидной железе и почках;

2) оппозиционный рост за счет неопластической трансфор­мации нормальных клеток в опухолевые клетки;

3) инфильтрирующий рост. При этом опухоль растет в окру­жающие ткани и разрушает их. Рост происходит в направлении наименьшего сопротивления (по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосу­дов).

По отношению роста опухоли к просвету полого органа разли­чают: эндофитный (инфильтрирующий рост в глубь стенки орга­на) и экзофитный рост (в полость органа).

Микроскопическое строение. Паренхиму образуют клетки, ко­торые характеризуют данный вид опухоли. Строма образована как соединительной тканью органа, так и клетками самой опухо­ли. Клетки паренхимы опухоли индуцируют активность фибро-бластов, могут вырабатывать межклеточное вещество стромы. Продуцируют специфическое вещество белковой природы — ан-геогенин, под действием которого в строме опухоли формируют­ся капилляры.

Гомологичные опухоли — их строение соответствует строе­нию органа, в котором развиваются (это зрелые дифференциро­ванные опухоли). Гетерологичные опухоли: их клеточная струк­тура отличается от органа, в котором развиваются (мало- или недифференцированные опухоли). Доброкачественные опухоли гомологичные, медленно растущие, высокодифференцирован-ные, не дают метастазов и не влияют на организацию. Злока­чественные опухоли состоят из мало- или недифференцирован­ных клеток, утрачивают схожесть с тканью, имеют клеточный атипизм, быстро растут и дают метастазы.

Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, им-плантационными и смешанными. У доброкачественных опухо­лей тканевую принадлежность определить легко (в отличие от злокачественных). Гистогенез опухоли определить очень важно, так как существуют различные подходы к лечению. Установление гистогенеза опухоли базируется на функции, которую эта опухо­левая клетка осуществляет, т. е. предполагается определение ве­ществ, продуцируемых этой клеткой. Продуцировать она должна такие же вещества, что и нормальная ткань (например, нормаль­ный фибробласт и измененный процессом малигнизации проду­цируют одно и то же вещество — коллаген).

Функция клеток устанавливается также при помощи допол­нительных реакций окрашивания или с помощью моноклональ-ных антисывороток. Гистогенез опухоли иногда установить слож­но из-за выраженной анаплазии клетки, которая неспособна осуществлять выполнение определенной функции. Если гистоге­нез злокачественной опухоли не удается определить, то такая опухоль носит название бластомы: крупноклеточные, веретено-клеточные, полиморфно-клеточные. Бластомы — это комбини­рованные группы опухолей, так как различные злокачественные опухоли могут трансформироваться в бластому.

Неэпителиальные или мезенхимальные опухоли развиваются из соединительной, жировой, мышечной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, синовиальной ткани и костной.

1. Опухоли соединительной ткани

Опухоли из соединительной ткани бывают:

1) доброкачественные — фибромы — могут встречаются везде, где имеется соединительная ткань. Наиболее частая локализация — дерма. Фиброма представляет собой четко выраженный узел. На разрезе она волокнистая, белесоватая с перламутровым оттенком. Консистенция может быть раз­личной — от плотноэластической до плотной. Гистология: ве-ретеновидные опухолевые клетки, которые складываются в пучки, идущие в разных направлениях. Пучки отделяются друг от друга прослойками из коллагена. Соотношение опухо­левых клеток и коллагена определяет ее вид. Выделяют два ви­да фибром: мягкая фиброма (больше опухолевых клеток) и твер­дая (больше коллагеновых волокон). Мягкая фиброма более молодая, по мере старения превращается в твердую;

2) злокачественные опухоли — фибросаркомы — возникают из элементов фасции, сухожилия, из надкостницы. Локали­зуются чаще на конечностях, преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Фибросаркома представляет собой узел без четких границ. Ткань узла на разрезе белая с кровоизлияния­ми, напоминает рыбное мясо (саркос — рыбье мясо). Гистология:

1) преобладание клеток — клеточная низкодифференциро-ванная фибросаркома;

2) преобладание волокон — волокнистая высокодифферен-цированная фибросаркома; — характерен медленный рост, редко наблюдаются метастазы и прорастание в окружающие ткани. Более благоприятный прогноз, чем при низкодиффе-ренцированных опухолях.

Опухоль построена из веретеновидных клеток, которые имеют очаги клеточного полиморфизма. Для установления гистогенеза этой опухоли используется качественная реакция на коллаген (окраска по методу Ван-Гизона).

Промежуточным (пограничным) опухолям присущи призна­ки доброкачественной и злокачественной опухоли:

1) десмоиды и фиброматозы (средостения, забрюшинного про­странства); фиброматозы гистологически имеют строение мягкой фибромы, при этом они имеют свойство прорастать в окружающую ткань, но никогда не дают метастазов;

2) липосаркомы чаще возникают на передней брюшной стен­ке и в основном встречаются у женщин; различаются:

а) высокодифференцированная липосаркома;

б) миксоидная липосаркома;

в) крупноклеточная липосаркома;

г) полиморфно-клеточная липосаркома.

Часто в одном опухолевом узле локализуются признаки всех видов липосарком. Диагноз ставится после того, как были опре­делены функции опухолевых клеток, т. е. способности их проду­цировать липиды (жир). Для липосаркомы характерны много­кратные рецидивы, а также поздние метастазы уже при последней стадии.

2. Опухоли костной ткани

Опухоли костной ткани бывают:

1) доброкачественные — остеома. Наблюдается в мелких костях конечностей, костях черепа. Растет в виде узла (экзо­стоза). Гистологически построена по принципу компактной губчатой кисти, но при этом отличается от нормальной ткани атипией;

2) злокачественные — остеосаркома. Преимущественная ло­кализация — концы длинных трубчатых костей и метаэпифи-зарные сочленения. Встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет). Остеосаркома — одна из наиболее злока­чественных опухолей — рано метастазирует. Микроскопиче­ски: опухолевые остеобласты разной формы, участки остео­пластики (способность опухолевых клеток продуцировать костную ткань).

3. Опухоли хрящевой ткани

Опухоли хрящевой ткани бывают:

1) доброкачественные — хондрома. Локализация в эпифизах трубчатых костей, костях таза, головке бедра, мелких костях кисти; формы:

а) экхондрома (расположение на поверхности кости);

б) энхондрома (внутри кости).

В зависимости от этого различен объем оперативного вмеша­тельства: в первом случае — краевая резекция кости, во вто­ром — резекция всей кости с последующей трансплантацией. Микроскопия: хондроциты, расположенные в основном ве­ществе, тонкая соединительно-тканная прослойка. Любую хондрому необходимо рассматривать как потенциально зло­качественную опухоль, так как возможны метастазы, несмот­ря на доброкачественный рост;

2) злокачественные — хондросаркома.

Локализация та же, что и у хондромы. Гистология: опухолевые клетки — хондробласты и очаги хондропластики (очаги ново­образованного опухолевого хряща).

4. Опухоли сосудистой ткани

Из артерий, капилляров — ангиомы, лимфатических сосу-дов — лимфоангиомы. Ангиомы бывают врожденные (багрово-синюш­ные пятна) и приобретенные. В результате лучевой терапии про­исходит исчезновение врожденных ангиом (до 1 года). После 1 года развивается фиброз, и лучевая терапия не ликвидирует опу­холь. Могут быть ангиомы печени, селезенки, которые протекают бессимптомно, выявляются случайно, имеют маленькие размеры (менее 2 см). Приобретенные ангиомы располагаются на коже, слизистых оболочках. Могут проявляться во время беременности. Злокачественные сосудистые опухоли встречаются очень редко — гемангиоэндотелиома.

5. Опухоли мышечной ткани Гладкие мышцы

Доброкачественные опухоли — лейомиомы. Локализация: мяг­кие ткани нижних конечностей, внутренние органы (ЖКТ). Наиболее часто в матке — фибромиома — это лейомиома, которая подверглась фиброзу. Фибромиома,— это не столько опухоль, сколько дисгормональный пролиферативный процесс, который возникает у женщин при нарушении баланса половых гормонов. Злокачественные: лейомиосаркомы. Встречаются в матке, мягких тканях конечностей. Для них характерны ранние метастазы.

Поперечно-полосатые мышцы

Опухоли поперечно-полосатых мышц:

1) доброкачественные — рабдомиомы;

2) злокачественные — рабдомиосаркомы. Одни из самых зло­качественных опухолей. Встречаются крайне редко. Опухоль очень быстро растет и приводит больного к смерти еще до по­явления метастазов, так как прорастает жизненно важные ор­ганы. Гистология: клетки — «ремни» — вытянутые клетки, иногда с поперечной исчерченностью. Клетки с крупным те­лом и длинным отростком (типа теннисной ракетки).

6. Опухоли кроветворной ткани

Среди опухолей кроветворной ткани различают:

1) лейкозы;

2) лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома, плазмоцито-ма или миелома, лимфогранулематоз).

В опухолевой ткани находятся 2 клеточных компонента: реак­тивный и опухолевый. Опухолевый компонент — гигантские од­ноядерные клетки (Ходжкина) и гигантские многоядерные клетки (2 ядра, в центре которых — клетки Березовского—Штернберга). Эти клетки являются диагностическими. Реактивный компонент: лимфоциты (Т и В), плазматические клетки, эозинофилы, лейко­циты, макрофаги, участки некроза, возникающие вследствие ци-тотоксического действия Т-лимфоцитов, участки реактивного склероза. Реактивный и опухолевый компоненты встречаются в раз­личных соотношениях, тем самым обуславливая разнообразные варианты заболевания.

Лимфоцитарное преобладание

Наиболее благоприятный прогноз. Лимфоцитарное истощение (преобладание опухоли). Крайняя степень опухолевой профес­сии. Внутриорганные поражения. Селезенка макроскопически приобретает вид деревенской кровяной колбасы — темно-крас­ного цвета, с узлами желтого цвета, по-другому — «порфирная се­лезенка» (порфир — вид отделочного камня). Смешанная клеточ­ная форма (одинаковое соотношение опухолевого и реактивного компонентов).

Нодулярный (кольцевидный) склероз

Соотношение также равное, но особенность заключается в том, что соединительная ткань развивается в виде колечек. Ча­ще эта форма наблюдается у женщин, и в начальной стадии за­болевания процесс локализуется в лимфатических узлах средо­стения.

Эпителиальные опухоли развиваются из плоского или желе­зистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпителий полости рта, пищевода, эн­дометрия, мочевыводящих путей и т. д. К доброкачественным опухолям относят папиллому и аденому. Папиллома — это опу­холь из плоского или переходного эпителия. Она имеет шаро­видную форму, плотная или мягкая, с поверхностью сосочково-го вида, размером от просяного зерна до крупной горошины. Располагается над поверхностью кожи или слизистой оболочки на широком или узком основании. При травме папиллома легко разрушается и воспаляется, в мочевом пузыре может давать крово­течение. После удаления папилломы в редких случаях рецидиви­руют, иногда малигнизируют. Аденома — это опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием. Имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой кон­систенции, на разрезе ткань бело-розовая, иногда в опухоли об­наруживаются кисты. Размеры различные — от нескольких мил­лиметров до десятков сантиметров. Аденомы слизистых оболочек выступают над их поверхностью в виде полипа. Их называют аде-номатозными железистыми полипами. Аденома имеет органоид-ное строение и состоит из клеток призматического и кубического эпителия.

К злокачественным относят:

1) рак на месте — это форма рака без инвазивного (инфильт­рирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролифе­рацией эпителиальных клеток с атипичными митозами;

2) плоскоклеточный (эпидермальный) рак развивается в ко­же и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагали­ще). Опухоль состоит из тяжей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и обра­зующих в ней гнездные скопления. Она может быть орогове-вающей (образуются раковые жемчужины) и неороговеваю-шей;

3) аденокарцинома (железистый рак) развивается из призма­тического эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Клетки атипичны, различной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли образуют железистые образования различной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разрушают ее, и при этом базальная мембрана их утрачивается;

4) слизистый (коллоидный) рак — аденогенная карцинома, клетки которой обладают признаками как морфологического, так и функционального атипизма. Раковые клетки продуци­руют огромное количество слизи и в ней погибают;

5) солидный рак — это недифференцированный рак с выра­женным атипизмом. Клетки рака располагаются в идее трабе-кул, разделенных прослойками соединительной ткани;

6) фиброзный рак или скирр — это форма недифференциро­ванного рака, представленного крайне атипичными гиперхром-ными клетками, расположенными среди пластов и тяжей гру-боволокнистой соединительной ткани;

7) мелкоклеточный рак — это недифференцированный рак, состоящий из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур, строма крайне скудная;

8) медуллярный (аденогенный) рак. Его основная черта — преобладание паренхимы над стромой, которой очень мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета. Представлена пластами атипичных клеток, содержит много митозов, быстро растет и ра­но подвергается некрозу;

9) смешанные формы рака (диморфные раки) состоят из за­чатков двух видов эпителия (плоского и цилиндрического).

ЛЕКЦИЯ № 11. Болезни крови

Болезни крови развиваются вследствие нарушения регуляции кроветворения и кроверазрушения, что проявляется изменения­ми в периферической крови. Таким образом, по состоянию пока­зателей периферической крови можно сказать о нарушении функ­ционирования либо красного ростка, либо белого ростка. При изменении красного ростка наблюдается уменьшение или увели­чение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, нару­шение формы эритроцитов, нарушение синтеза гемоглобина. Изменения белого ростка проявляются уменьшением или увели­чением содержания лейкоцитов или тромбоцитов. Но анализ пе­риферической крови не всегда является достоверным и реально отражающим патологический процесс.

Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дает исследование пунктата костного мозга (грудины) и трепанобиопсии (гребень подвздошной кости). Все болезни крови делятся на анемии, гемобластозы, тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

1. Анемии

Анемии — это группа заболеваний, характеризующаяся умень­шением общего количества гемоглобина. В периферической крови могут появляться эритроциты различной величины (пойкилоци-тоз), формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхромия), включения (базофильные зерна, или тельца Жол-ли, базофильные кольца, или кольца Кабо). А по костному пунк-тату судят о форме анемии по состоянию эритропоэза (гипер- или гипорегенерация) и по типу эритропоэза (эритробластический, нормобластический и мегалобластический).

Причины формирования анемии различные: кровопотеря, усиление кроверазрушения, недостаточная эритропоэтическая функция.

Классификация анемий

По этиологии: постгеморрагические, гемолитические и вслед­ствие нарушения кровообразования. По характеру течения: хро­нические и острые. В соответствии с состоянием костного мозга: регенераторная, гипорегенераторная, гипопластическая, апласти-ческая и диспластическая.

Анемии вследствие кровопотери могут быть хроническими и острыми. Патологическая анатомия острой постгеморрагиче­ской анемии имеет следующий вид. Клетки костного мозга пло­ских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, бога­тым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Появ­ляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветво­рения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже. При хронической постгеморрагической анемии кожные по­кровы и внутренние органы бледные. Костный мозг плоских ко­стей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей наблюда­ются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращение жирового костного мозга в красный. Имеет место хроническая гипоксия тканей и органов, что объясняет развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофические изменения в клетках головного мозга. Появляются множествен­ные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах. '

Дефицитные анемии (вследствие нарушения кровообразова­ния), возникают в результате недостатка железа (железодефицит-ная), витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (В₁₂-дефицитная анемия), гипо- и апластические анемии. Железодефицитная анемия ги-похромная. В₁₂-дефицитная анемия мегалобластическая гиперх-ромная. Кожные покровы при этом бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры желтые. На коже, слизистых и серозных обо­лочках образуются кровоизлияния. Отмечается гемосидероз вну­тренних органов, особенно селезенки, печени, почек. Слизистая желудка истончена, склерозирована, гладкая и лишена складок. Же­лезы уменьшены, их эпителий атрофичен, сохранны лишь глав­ные клетки. Лимфоидные фолликулы атрофичны. В слизистой кишечника также присутствуют атрофические процессы. Кост­ный мозг плоских костей малиново-красный, сочный. В трубча­тых костях костный мозг имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эри-тропоэза — эритробласты, которые находятся и в перифериче­ской крови. В спинном мозге визуализируется распад миелина и осевых цилиндров. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения.

Гипо- и апластические анемии являются следствием глубокого изменения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза. Происходит угнетение вплоть до подавления гемопоэза. Если про­исходит лишь угнетение, то в пунктате из грудины можно найти мо­лодые клеточные формы эритро- и миелопоэтического ряда. При подавлении гемопоэза костный мозг опустошается и замещает­ся жировым мозгом, таким образом развивается панмиелофтиз. Возникают множественные кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия мио­карда, печени, почек, язвенно-некротические процессы в желудочно-кишечном тракте. Гемолитические анемии возникают в результате преобладания процессов кроверазрушения над кровообразованием. Классифицируются на анемии с внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом. Анемии с внесосудистым гемолизом делятся на эритро-цитопатии, эритроцитоферментопатии и гемиоглобинопатии.

Патологоанатомическая картина выглядит следующим обра­зом. Возникают общий гемосидероз и надпеченочная желтуха, а также гемоглобинурийный нефроз. Костный мозг гиперплази-рован, розово-красного цвета, сочный. В селезенке, лимфатиче­ских узлах, рыхлой соединительной ткани возникают очаги эк-страмедулярного кроветворения.

2. Гемобластозы

Гемобластозы — опухоли системы крови — делятся на две большие группы: лейкозы (системные опухолевые заболевания кроветворной ткани) и лимфомы (регионарные опухолевые забо­левания кроветворной или лимфатической ткани).

Классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани