Примерная формулировка диагноза. • Первичная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая остротекущая пневмония средней тя­ жести, дыхательная недостаточность второй степе­ ни

• Первичная пневмококковая правосторонняя
нижнедолевая остротекущая пневмония средней тя­
жести, дыхательная недостаточность второй степе­
ни, рестриктивный тип.

• Вторичная госпитальная анаэробная левосто­
ронняя (S_{2 5 6}) остротекущая пневмония, тяжелое те­
чение. Дыхательная недостаточность второй степе­
ни, рестриктивный тип. Осложнения. Инфекционно-
токсический шок (дата, час). Некардиогенный отек
легких (дата, час).

• Первичная вирусно-бактериальная парагрип-
позная со стрептококковой суперинфекцией пневмо­
ния слева (S_{g 10}), легкая, остротекущая; дыхательная
недостаточность первой степени, рестриктивный
тип.

• В диагностической формулировке должен
также фигурировать психологический статус (тип
личности и ее отношение к болезни), перед назначе­
нием лечения учитывается материальное положение
пациента - коэффициент «стоимость/эффективность
лечения».

Дифференциальная диагностика

• Пневмония и рак легкого. Коварство рака лег­
кого состоит в том, что параканкрозный пневмонит
поддается антибактериальной терапии - у пациентов
быстро нормализуется температура, исчезают сла­
бость, потливость. При отсутствии тщательного рен­
тгеновского контроля это убеждает врача в правиль­
ности диагноза «острая пневмония», а это в свою оче­
редь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и
определяет судьбу больного. Особенно подозритель­
ны на рак легкого «острые рецидивирующие пнев­
монии» у пожилых мужчин. И.П. Замотаев описал
«тревожные» симптомы, заставляющие врача думать
о раке легкого и исключать его всеми доступными
методами:

- сухой кашель до повышения температуры
тела;

- кровохарканье при «немотивированной» боли
в груди;

- несоответствие выраженности одышки объе­
му легочной инфильтрации;

- наличие на боковой рентгенограмме выражен­
ной тени, накладывающейся на корень легкого.

Причины трактовки туберкулеза легких как пневмонии могут быть сведены к следующим: ост­рое начало заболевания с появления боли в грудной клетке, одышки, кашля; локализация процесса в ниж­ней доле; неубедительные рентгеновские данные

либо невысокая квалификация рентгенолога, не вла­деющего дифференциацией туберкулезных и нету­беркулезных изменений легочной ткани. Инфильт­рат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при острой пневмонии. Рент­генологически туберкулезный инфильтрат характе­ризуется округлой формой, четкими контурами, тень интенсивная, видны очаги обсеменения в виде све­жих «мягких» теней. Общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены. Как прави­ло, определяется «дорожка» к корню легкого. Расса­сывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 мес. Возможно формирование полости распада. Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле. Форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, об­щий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеме­нения и дорожка к корню отсутствуют. Рассасыва­ние пневмонического инфильтрата, как правило, про­исходит в течение 1-4 нед. Основные критерии диф­ференциации пневмонии и туберкулезного инфиль­трата показаны в таблице 4.

• Пневмония и тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА). ТЭЛА, как правило, развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих флебо-тромбозами нижних конечностей, в послеопераци­онном периоде, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке раз­личных локализаций, неврологических заболевани­ях (инсульты), при беременности и в раннем после­родовом периоде. Клиника ТЭЛА полиморфна - на­ряду с молниеносной формой, приводящей к смерти в течение минут, известны острые и подострые фор­мы. Поводом для дифференциальной диагностики с пневмонией обычно являются подострые формы ТЭЛА, характерные для поражения мелких ветвей. Данные клиники не всегда служат опорой для диф­ференциальной диагностики. Боль в боку, одышка, кашель и кровохарканье, синдром воспалительного инфильтрата, плеврит выявляются при обоих забо­леваниях. Для постановки диагноза ТЭЛА учитыва­ют общий клинический фон (флеботромбозы и др.). На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желу­дочка - S,_ct, Q_3cT, S-T_3cT, aVF, V,.₂ выше изолинии, Т_3ст, aVF отрицательный, смещение переходной зоны вле­во, изредка - Ρ,,. Рентгенологически при ТЭЛА

' ^Г pulraonale ^r

определяется стадийность - в течение нескольких часов от начала болезни хаотический рисунок в оча­ге поражения, высокое стояние диафрагмы; на 2-е сутки - «культя» сосуда и вокруг - участок аваскуля-ризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина ин­фаркт-пневмонии, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявляться картина эк-ссудативного плеврита.

Пневмонии

Интранозологическая дифференциальная диагностика

Важные детали, уточняющие характер пневмо­нии, могут быть получены при анализе клинических симптомов.

Мокрота:

- «ржавая» - при пневмококковой пневмонии;

- типа «смородинового желе» - при клебсиел-
лезе;

- типа «малинового сиропа» - при чуме;

- трехслойная - при пневмонии у пациента с
бронхоэктазами;

- «шоколадная» - при амебиазе;

- гнилостная - при анаэробной инфекции;

- с кровью - при пневмоните у больных с уши­
бом легкого.

Диарея в начале и в ходе болезни:

- легионеллез, сальмонеллез, амебиаз.

Кожные покровы:

- красно-коричневые пятна, пятна Коплика -
корь;

- эритематозные элементы на животе - пневмо­
ния при брюшном тифе;

- узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма,
бластомикоз;

- экссудативная многоформная эритема - мико­
плазма;

- герпес губ, крыльев носа - пневмококковая
пневмония.