Примерная формулировка диагноза. • Желчнокаменная болезнь: множественные рентгенонегативные камни желчного пузыря разме­ ром менее 2 см; рецидивы билиарной боли

• Желчнокаменная болезнь: множественные
рентгенонегативные камни желчного пузыря разме­
ром менее 2 см; рецидивы билиарной боли. Незави­
симые факторы риска: экзогенно-конституциональ-
ное ожирение 2 ст.; гиподинамия.

• Желчнокаменная болезнь: рентгенонегатив­
ные камни желчного пузыря размером менее 1 см,
множественные. Осложнение. Желчная колика (дата,
час).

Психологический, социальный статус устанав­ливается в соответствии с общими принципами.

Ведениепациента

Цель лечения: излечение пациента или дости­жение полноценной клинической ремиссии. Задачи:

• купирование неотложных состояний на догос­
питальном этапе;

• проведение хирургической операции по экст-
ренным показаниям;

• проведение плановой хирургической опера-
ции или растворение камней пероральными
препаратами;

• реабилитационнаятерапия-профилакгикаре-
цидивов камнеобразования.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

• Печеночная колика и билиарная боль купиру­
ются внутривенным введением 2 мл 2% раствора па­
паверина гидрохлорида, 1 мл 0,2% раствора плати-
филлина гидротартрата, 2 мл 50% раствора анальги­
на с 10-15 мл изотонического раствора или 5% глю­
козы. Хороший эффект дают внутривенное введение
5 мл баралгина или капельное вливание в вену 100-
150 мл 0,25% раствора новокаина.

Организация лечения

Типичные клинические ситуации у пациента с желчнокаменной болезнью:

• Бессимптомные камни. Выжидательная так­
тика, холецистэктомия не показана. При появлении
болей исключить другие причины (гастродуоденаль-
ную язву, болезнь Крона, неспецифический язвен­
ный колит, синдром раздраженной кишки)!

• Симптомные камни: рецидивы билиарной
боли, желчной колики. Лечение хирургическое: ла­
пароскопическая или открытая холецистэктомия.
Если пациент отказывается от операции или имеет
противопоказания к ней, показано консервативное
лечение:

- экстракорпоральная ударно-волновая литот-
рипсия с целью пульверизации кальцифицирован-
ных, множественных больших камней;

- ретроградная перфузия желчного пузыря эфи­
ром метилтербуталина с целью растворения холес­
териновых камней или длительная пероральная те­
рапия желчными кислотами до полного растворения
холестериновых камней.

• Калькулезный холецистит, холецистопанкре-
атит, холедохолитиаз, подпеченочная желтуха, холан-
гит. Госпитализация в хирургическое отделение. В
предоперационном периоде антибиотикотерапия од­
ним из препаратов группы цефалоспоринов, дезин­
токсикация гемодезом, глюкозой 5%, альвезином
«Новым», вводятся симптоматические средства [па-

Желчнокаменная болезнь

паверин, но-шпа, баралгин, новокаин в вену, инги­биторы протеолиза (контрикал и др.)].

Растворение камней пероральными препаратами

Показание: наличие в желчном пузыре камней, состоящих из холестерина (ренттенонегативных, раз­мером менее 2 см, занимающих менее 50% объема пузыря).

Противопоказания: рентгенопозитивные изве­стковые камни; камни диаметром более 2 см; нефунк-ционирующий желчный пузырь; частые приступы желчной колики; острый и хронический холецистит с частыми обострениями; частичная обтурация об­щего желчного протока; холедохолитиаз; холангит; хронический активный гепатит; цирроз печени; бе­ременность; предшествующее лечение холестирами-ном, билигнином. Хенодезоксихолевая кислота (хе-нофальк, хенохолол) назначается по 1 капс. (250 мг) утром за 1,5 ч до еды, по 2 капс, на ночь. У больных с массой тела выше 70 кг доза 1-2 г/сут. Лечение дли­тельное, до 6-24 мес.

Для уменьшения литогенности желчи исполь­зуются также лиобил в дозе 0,4-0,8 г 3 раза в день, 1-2 мес; липрохол по 0,2-0,4 г 3 раза в день после еды, 3-4 нед. Диета с отрубями до 30 г/сут, длитель­но; растительное масло. Используются нозоды: Calculi bill-injeel forte пo 1,1 мл парентерально 2 раза в нед., 2-4 нед. Fel tauri-injeel forte по той же мето­дике.

Реабилитационная терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Желчнокаменная болезнь - заболевание, опас­
ное осложнениями, а потому требующее выполне­
ния рекомендаций врача по режиму, диете, медика­
ментозной терапии.

• При обострении заболевания только врач мо­
жет правильно оценить его тяжесть и назначить адек­
ватную терапию, а также (при информированном со­
гласии пациента) выбрать оптимальный метод лече­
ния, включая хирургическое вмешательство.

• Исходы холецистэктомии не зависят от мето­
дики операции - лапаротомии (открытого доступа)
или лапароскопии. После операции все симптомы
исчезают в 90-95% случаев. У большинства больных
(65-85%) исчезают билиарные боли, тошнота, рво­
та, метеоризм и др.

• У некоторых больных после операции могут
сохраняться боли в животе, иногда возникает диарея
и др. Клинические проявления обусловлены диски-
незией внепеченочных желчных протоков, гелико-
бактерным гастродуоденитом, спазмом и стенозом
сфинктера Одди, рецидивирующим панкреатитом.

• Объем диагностических исследований и пос­
ледующей коррекции в этих случаях определяет врач.

Советы пациенту и его семье:

• Оптимальный режим двигательной активнос­
ти: исключить «сидячий» образ жизни. Прогулки, ра­
бота по дому, в саду, на даче.

• Масса тела должна приближаться к «идеаль­
ной».

• Диета преимущественно вегетарианская, со­
держащая достаточное количество сырых овощей,
фруктов. Хлеб из муки грубого помола, отруби. Пи­
тание дробное.

• Следует избегать запоров. Регулировка стула,
преимущественно немедикаментозными методами
(диета, прием достаточного количества жидкости,
инжир, чернослив, фейхоа).

• При обострении болезни - своевременное об­
ращение к врачу!

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. После приступа желчной колики, билиарной боли
пациент нетрудоспособен до 5-8 дней. При обостре­
нии калькулезного холецистита нетрудо способность
определяется всем сроком стационирования. После
операции сроки нетрудоспособности определяются
ее типом и исходами.

• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК
направляются больные, перенесшие холангит, реци­
дивы холецисто-панкреатита, реконструктивные опе­
рации на желчевыводящих путях с неблагоприятным
исходом.

• Военно-врачебная экспертиза. В соответ­
ствии с Положением о военно-врачебной экспертизе
(ст. 58) больные с желчнокаменной болезнью, пере­
несшие операцию с благоприятным исходом, призна­
ются ограниченно годными к несению военной служ­
бы.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. См. раздел «Хронический холе­
цистит».

Амбулаторная гастроэнтерология

Хроническийхолецистит

(шифр К 81)

Определение. Хронический холецистит - реци­дивирующее хроническое воспалительное пораже­ние желчного пузыря, вызываемое чаще условно-патогенной микрофлорой, как правило, сочетаю­щееся с дискинезией желчевыводящих путей, а в ряде случаев - с желчнокаменной болезнью.

Статистика. Хронический некалькулезный хо­лецистит чаще встречается у женщин с избыточной массой тела в возрасте старше 40 лет. Однако не­редки случаи болезни у молодых. Варьирует в весь­ма широких пределах (от 20 до 180 случаев на 1000 взрослых), поскольку одни авторы учитывают бо­лезнь только в «чистом виде», другие - в сочетании с хроническим гастритом, дуоденитом, панкреати­том, патологией кишечника. В амбулаторной прак­тике указанное сочетание болезней встречается очень часто.

Этиология, патогенез, патологическая анато­мия. Основные этиологические факторы: условно-патогенная микробная флора, попадающая в желч­ный пузырь энтерогенно (из 12-перстной кишки), лимфо- и гематогенно. Более редкие этиологические факторы: лямблиоз, описторхоз, вирусы (при гепа­тите А). Предрасполагающие факторы: холелитиаз; дискинезия желчевыводящих путей, особенно гипо­тоническая; беременность; анатомические особенно­сти строения пузыря («перетяжки» и др.).

Клиника. Боли, от незначительных до колико-образных, в области правого подреберья, иногда в эпигастрии, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку. Боль усиливается после употребления жир­ной, жареной, острой пищи, алкоголя, психоэмоци­ональной нагрузки. Рвота с примесью желчи после погрешности в диете. Болезненность при пальпации в месте пересечения правой прямой мышцы живота

с реберной дугой (точка желчного пузыря), усилива­ющаяся при вдохе (симптом Мерфи). Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой ребер­ной дуге (симптом Ортнера). Болезненность при на­давливании на мечевидный отросток (симптом Пе­карского). Возможен затяжной субфебрилитет.

Дуоденальное зондирование (трехфракционное): снижение содержания билирубина, холевой кисло­ты, липидного комплекса в пузырной порции; эпи­телиальные клетки, лейкоциты и так называемые лейкоцитоиды, положительная проба на С-реактив-ный белок, повышение сиаловых кислот, показателя дифениламиновой реакции.

Хроматическое фракционное дуоденальное зон­дирование. Снижение относительной плотности пор­ции В ниже 1,016; снижение рН пузырной желчи до 4,0-5,5; кристаллы холестерина, билирубината каль­ция; положительная проба на С-протеин, высокие цифры сиаловых кислот, гексоз гликозаминоглика-нов в пузырной желчи.

Посев желчи - патогенная и условно-патогенная микрофлора.

Ультразвуковое исследование. Утолщение, уп­лотнение стенки, деформация пузыря. Симптом Мер­фи - болезненность в проекции желчного пузыря при надавливании ультразвуковым датчиком.

Холецистография. Деформация, перегибы, втя-жения, уменьшение интенсивности тени пузыря.

Анализ крови. При обострении умеренный лей­коцитоз, увеличенная СОЭ. Положительная проба на С-протеин. Увеличение серомукоида, сиаловых кис­лот, гексоз сыворотки крови.

Хроническому холециститу, как правило, сопут­ствует дискинезия желчевыводящих путей.

Хронический холецистит

Диагностические критерии гипертонических дискинезий: кратковременные приступообразные боли в правом подреберье, иногда иррадиирующие вверх и вправо, легко купирующиеся спазмолитика­ми; увеличение «времени желчи А» на 6 и более ми­нут (свидетельствует о гипертонии пузырного про­тока), увеличение времени закрытого сфинктера Одди на 6 и более минут (свидетельствует и гипер­тонусе сфинктера Одди), уменьшение «времени жел­чи В» при нормальном ее объеме (говорит о гипер-кинезии желчного пузыря), удлиненное, прерывис­тое выделение желчи В (признак гипертонии желч­ного пузыря); общее количество желчи В не превы­шает 70 мл; при рентгенохолецистографии желчный пузырь имеет округлую яйцевидную форму, опорож­нение его чаще ускорено, но может быть замедлено (застойный гипертонический желчный пузырь).

Ведущие признаки гипотонических дискинезий желчного пузыря: постоянное чувство распирания в правом подреберье, ноющие боли, отрыжка горечью. Рвота с примесью желчи; при дуоденальном зонди­ровании - увеличение количества желчи В более 70 мл, «времени желчи» В свыше 25 мин, частое воз­никновение повторного рефлекса желчного пузыря; время закрытого сфинктера Одди менее 3 мин, уве­личение скорости выделения желчи в 1-ю и 3-ю фазу зондирования; повышенная концентрация билируби­на в порции В; холецистография - увеличение раз­меров желчного пузыря, резкое замедление его опо­рожнения.